FATIGA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE

¿Qué es la Esclerosis Múltiple?

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la pérdida de mielina, oligodendrocitos y axones del sistema nervioso central, lo cual provoca un complejo y heterogéneo déficit neurológico [3,8], pudiendo presentar síntomas piramidales (disminución de fuerza muscular, espasticidad o hiperreflexia), sensitivos (hipersensibilidad al dolor), cerebelosos (alteración de la coordinación, equilibrio y marcha), cognitivos, visuales, urinarios, fecales y sexuales [3]. Sin embargo el síntoma más característico de esta enfermedad es la fatiga, de la que hablaremos a continuación.

Otra característica de la EM, es el perfil temporal de esta sintomatología, ya que suelen aparecer en episodios de brotes, con aparicion o aumento de los síntomas (recidivas o exacerbaciones) o disminución o desaparición de los mismos (fases de remisión). En función a este perfil temporal se puede clasificar esta patología en recidivante-remitente, progresiva primaria, progresiva secundaria y progresiva recidivante [3].

Su importancia radica en su elevada incidencia, 1´3 millones de personas, siendo la mayor causa de déficit neurológico en jóvenes adultos, lo cual repercute considerablemente en la independencia y calidad de vida de estos sujetos [1,4].


Fatiga en Esclerosis Múltiple

La fatiga es uno de los síntomas más comunes y limitantes de la EM, afecta a un 80-95% de los enfermos, y puede ocasionar un empeoramiento del cuadro neurológico u otros síntomas como depresión, dolor, ansiedad o alteraciones del sueño [3-5], lo cual provoca un grave impacto sobre la calidad de vida, siendo la principal causa de desempleo en estos sujetos [5].

Tradicionalmente, se ha definido la fatiga como: “la incapacidad de un músculo o grupo muscular para producir la fuerza requerida o esperada”[3]. No obstante, en la actualidad se aboga por una definición como un síntoma dinámico, con una intensidad variable en función del perfil temporal de la enfermedad.

La fatiga en Esclerosis Múltiple puede ser: fatiga motriz, que agrava el déficit motor del sujeto, o fatiga cognitiva, que se acompaña con un menor desempeño cognitivo, disminución de la motivación o cambios en el comportamiento [5].

La causa de la fatiga en Esclerosis Múltiple es desconocida. El principal mecanismo que puede justificar esta fatiga es la afectación de las vías de conducción como resultado de la desmielinización y degeneración axonal [3,5].

Por otro lado, la actividad inmunitaria en el sistema nervioso central, las alteraciones en la producción de hormonas hipofisarias y las alteraciones de otros órganos o sistemas, como la musculatura o el sistema cardiovascular, pueden justificar también esta fatiga, incluso cierta medicación de esta patología puede ocasionar efectos secundarios sedantes, contribuyendo a la fatiga [5].

La fatiga puede aumentar considerablemente su intensidad debido a factores exacerbantes, como pueden ser: tareas físicas o mentales, condiciones húmedas y cálidas, digestión pesada, malestar, sueño nocturno interrumpido o poco reparador, dolor, estrés o ansiedad [5].

La cuantificación de la fatiga y su impacto en la vida del sujeto se puede realizar mediante escalas objetivas, de entre las que destacan: “Fatigue Severity Scale” (FSS) y “Modified Fatigue Impact Scale” (MFIS), ambas de ellas validadas para la población con Esclerosis Múltiple.

Por otro lado, también se puede utilizar una escala de fatiga analógica, similar a la empleada para el dolor, de manera más simple [7]. La importancia de cuantificar este síntoma no sólo radica en el ámbito de la investigación, ya que esta cuantificación en el ámbito clínico permite conocer el perfil temporal de la patología y objetivar el resultado de la intervención realizada.


Manejo de la fatiga en Esclerosis Múltiple

Como hemos visto hasta ahora la fatiga es un síntoma complejo, variable y con diversos factores asociados, es por ello que requiere un enfoque terapéutico especializado y flexible. Existe una revisión sistemática que analiza las distintas revisiones sistemáticas sobre la rehabilitación en Esclerosis Múltiple, y concluye que las dos intervenciones con un alto grado de evidencia son:[1]1)

  • Ejercicio físico terapéutico para aumentar los resultados funcionales (movilidad, fuerza muscular y capacidad aeróbica), reducir la fatiga y mejorar la calidad de vida.
  • Programas integrales de manejo para la fatiga referida por el paciente.

Ejercicio físico terapéutico

Hace unos años, el ejercicio físico se desaconsejaba a los pacientes con Esclerosis Múltiple, ya que se pensaba que agravaba la fatiga y aumentaba la temperatura corporal [4,5]. Los estudios actuales demuestran que el ejercicio físico terapéutico en esta población produce una mejora clínica en la fatiga y su autogestión; así como mejoras en la capacidad aeróbica, fuerza y resistencia muscular, entre otras [2,3,4,6,7,8].

Los sujetos con EM requieren un plan de ejercicio físico terapéutico individualizado y supervisado por un especialista, ya que la intensidad y duración de los ejercicios recomendados en la población general pueden no ser adecuados para personas con EM. Además, es necesario realizar dicho ejercicio de manera regular, para conseguir un mantenimiento de estos efectos.

Sería recomendable la lectura una revisión sistemática que analiza las consecuencias físicas, sociales y autoperceptivas beneficiosas y adversas descritas en la literatura del ejercicio físico en EM, así como sus facilitadores y barreras ambientales y sociales [2]. Simplemente destacar de esta publicación las consecuencias físicas, por ser el enfoque principal de la entrada, estas son:

  • Consecuencias beneficiosas: mantenimiento y mejora de la función física, mejora de la fuerza muscular, mejora de la capacidad aeróbica, mejora del estado de salud general, mejora del equilibrio, mejora de la flexibilidad y pérdida de peso [2].
  • Consecuencias adversas: incremento de la fatiga, síntomas inespecíficos de empeoramiento o recaída, dolor muscular, incremento de la temperatura, riesgo de caídas, exacerbación de síntomas musculoesqueléticos prexistentes. No obstante, la literatura dice que estos efectos adversos son poco frecuentes [2].

En base a esta información, creo necesario aclarar una cuestión, ya que muchos habrán advertido que la literatura dice que el ejercicio físico mejora y empeora la fatiga, no se trata de un error o una contradicción. Permítanme realizar una simplificación para aclarar este tema, cuando un sujeto sano comienza un programa de ejercicio físico es normal que al comienzo se encuentre altamente fatigado, pero con el paso del tiempo se produce una adaptación a dicho ejercicio físico.

En los sujetos con EM parte de la fatiga puede ser justificada por la debilidad muscular y el desacondicionamiento físico. Por este motivo, el ejercicio físico regular mejora la fatiga, pudiéndose explicar esto por las mejoras en los sistemas musculoesquelético y cardiorrespiratorio, incluso por las consecuencias beneficiosas sociales y psicológicas del ejercicio físico. Además, no debemos olvidar que los fenómenos de neuroplasticidad son más frecuentes en las zonas del SNC con mayor actividad.

Cabe destacar, la hidroterapia como ejercicio terapéutico muy recomendable en muchas de las enfermedades neurológicas, y en particular en la Esclerosis Múltiple. Las propiedades físicas del agua proporcionan beneficios en la movilidad, y evitan efectos adversos como el riesgo de caídas. En EM, existen estudios que defienden que la hidroterapia mejora la fatiga, la espasticidad, el dolor y la calidad de vida [5,6].

Programas integrales de manejo de la fatiga

Los programas integrales de manejo de la fatiga son programas realizados por un equipo multidisciplinar cuyo principal objetivo es la autogestión de la fatiga por parte del paciente. El principal objetivo de estos programas es el empoderamiento del paciente en el conocimiento y manejo de la patología, y por ello la intervención se basa en la educación de éste. Por tanto, se enseña las características y síntomas de la patología, así como estrategias para la autogestión de la fatiga, como el ejercicio físico, la planificación, simplificación o priorización de tareas, alimentación, descanso, etc. [5]

Referencias bibliográficas

  1. Khan, F., & Amatya, B. (2017). Rehabilitation in Multiple Sclerosis: A Systematic Review of Systematic Reviews. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 98(2). http://doi.org/10.1016/j.apmr.2016.04.016
  2. Learmonth, Y. C., & Motl, R. W. (2016). Physical activity and exercise training in multiple sclerosis: a review and content analysis of qualitative research identifying perceived determinants and consequences. Disability and Rehabilitation, 38(13). http://doi.org/10.3109/09638288.2015.1077397
  3. López Chicharro, J., & López Morajes, L. M. (2008). Esclerosis Múltiple. In Fisiología clínica del ejercicio (pp. 171–188). Editorial Médica Panamericana.
  4. Motl, R. W., & Sandroff, B. M. (2015). Benefits of Exercise Training in Multiple Sclerosis. Current Neurology and Neuroscience Reports, 15(62). http://doi.org/10.1007/s11910-015-0585-6
  5. Multiple Sclerosis International Federation. (2012). La fatiga y la EM. MS in Focus.
  6. Plecash, A. R., & Leavitt, B. R. (2014). Aquatherapy for neurodegenerative disorders. Journal of Huntington’s Disease, 3(1), 5–11. http://doi.org/10.3233/JHD-140010
  7. Tur, C. (2016). Fatigue Management in Multiple Sclerosis. Current Treatment Options in Neurology, 18(26). http://doi.org/10.1007/s11940-016-0411-8
  8. Wens, I., Eijnde, B. O., & Hansen, D. (2016). Muscular, cardiac, ventilatory and metabolic dysfunction in patients with multiple sclerosis: Implications for screening, clinical care and endurance and resistance exercise therapy, a scoping review. Journal of the Neurological Sciences, 367. http://doi.org/10.1016/j.jns.2016.05.050

 

HOMBRO DOLOROSO HEMIPLÉJICO. FACTORES ETIOLÓGICOS Y MANEJO

Introducción

El hombro doloroso hemipléjico (HDH) es una secuela clínica frecuente tras un ictus, con una incidencia variable en función del estudio(34-84%). Su importancia clínica es que se relaciona a una reducción de la participación en las actividades funcionales y en el proceso de rehabilitación, asociándose a una menor puntuación en la escala Barthel tras el alta hospitalaria, y prediciendo una escasa recuperación funcional del brazo y mayor duración del ingreso[3,4].

Causas de dolor en hombro hemipléjico

La causa del HDH esdesconocida[5], la mayoría de autores hablan de una etiología multifactorial [2], aunque parece clara su estrecha relación con la pérdida de la función motora[5]. Los factores contribuyentes a HDH se pueden clasificar en dos categorías:[7]

Factores neurológicos

  • Espasticidad: tras un ictus son frecuentes las alteraciones del tono. El miembro superior suele presentar una dominancia del tono flexor, con un retracción y depresión escapular, y rotación interna y aducción de hombro, debido a la hipertonía de pectoral  mayor  y subescapular, principalmente, junto con redondo mayor y dorsal ancho[4,7]. Esta postura provoca disminución del rango de movimiento y acortamientos musculares y de la cápsula articular[2].
  • Lesiones del plexo braquial: en hemiplejia se suelen producir lesiones por tracción, debidas a un manejo inadecuado de la extremidad flácida[7].
  • Síndrome de dolor regional complejo
  • Sensibilización central: las alteraciones sensoriales y la heminegligencia resultantes del ictus pueden predisponer a dolor de origen central[7].

Factores biomecánicos

  • Subluxación de hombro: se denomina a un espacio palpable entre la cabeza humeral y el acromion[1,6]. Algunos autores que afirman que se producen como consecuencia del efecto de la gravedad sobre el miembro hemipléjico flácido, mientras que otros autores defienden que la hipotonía de serrato y trapecio llevan la escápula a una posición inferior y de rotación, que junto a la flacidez del miembro, predisponen la subluxación inferior. En cualquier caso, la subluxación glenohumeral produce un estiramiento de la cápsular articular y la musculatura supraespinosa y deltoidea hipotónica[1,4].
  • Lesiones del manguito rotador: se ha observado una mayor incidencia de lesiones en esta musculatura en sujetos hemipléjicos (33-40%)[4].
  • Otros: lesiones articulares, capsulitis adhesiva o traumatismo directo[7].

Factores pronósticos y de riesgo

Los únicos factores pronósticos de HDH son las medidas iniciales de deterioro motor y función, que se asocian a una mayor incidencia y duración de dolor de hombro hemipléjico. Los factores de riesgo, además de la disminución del movimiento voluntario, son: disminución de la propiocepción y sensación táctil, heminegligencia, espasticidad de los músculos flexores de codo, limitación del rango de movilidad de rotación externa y abducción de hombro, y diabetes mellitus tipo II[7].


La edad no es un factor de riesgo por sí misma, pero los sujetos de mayor edad son más propensos a tener un lesión o anormalidad, sintomática o no, preexistente a la hemiplejia[7].

Manejo de hombro doloroso hemipléjico

Actualmente la cantidad y calidad de la evidencia científica disponible proporciona poca orientación sobre cómo manejar esta complicación. La etiología multifactorial y la dificultad para identificar dichos factores, sumados a la falta de medidas preventivas y de tratamiento efectivas, dan lugar a resultados terapéuticos pobres[1,7].

Tratamiento farmacológico

Entre los tratamientos farmacológicos del HDH se encuentran los AINES o inyecciones articulares de esteroides, ambos tratamientos son sintomáticos y con frecuencia presentan efectos adversos.  La literatura no recomienda el uso de inyecciones articulares de esteroides por sus efectos adversos, entre los que se encuentran debilidad muscular[4,5].

También se puede encontrar el empleo de inyecciones de toxina botulínica en casos de espasticidad, siendo el músculo subescapular el lugar de inyección más frecuente. Existe discordia entre las publicaciones, ya que en algunas se obtienen mejoras del dolor y otras no[4].

Tratamiento no farmacológico

Las intervenciones más estudiadas por la literatura son:

  • Posicionamiento del miembro: tradicionalmente se coloca el miembro en fase aguda en posición de abducción, rotación externa y flexión, para prevenir contracturas. Sin embargo, no existe consenso en relación a la postura idónea ni se ha demostrado su eficacia en el alivio del dolor, reducción de la subluxación y riesgo de lesión de tejidos periarticulares[4,5,7].
  • Cabestrillos y dispositivos de soporte: se emplean con el objetivo de reducir el efecto de la gravedad sobre el miembro. Sin embargo, su uso es controvertido, ya que favorece el tono flexor, inhibe el braceo y el uso del miembro. Una revisión Cochrane sobre este tema concluye que no se han encontrado evidencia que sostengan una prevención de la subluxación, diminución del dolor o incremento de la función[1,4,6,7].
  • Movilizaciones pasivas: se han observado mejoras positivas en relación a la estabilidad glenohumeral, pero no se encontraron mejoras en relación al déficit motor, dolor o tono[7].
  • Ejercicios activos: los estudios sugieren que los ejercicios activos son preferibles a los ejercicios pasivos, con el objetivo de aumentar la movilidad del brazo, especialmente la rotación externa de hombro, que se ha asociado a mejoras del dolor. Cabe destacar, que los ejercicios agresivos y de rango amplio se encuentran desaconsejados por aumento de la sintomatología[3-5].
  • Vendajes rígidos (Tape): se suelen utilizar para reducir la subluxación humeral, además puede proporcionar estimulación sensorial. La ventaja que presenta respecto al cabestrillo es que no inmoviliza el miembro en una posición fija y permite su uso, mientras que su principal desventaja es que requiere un recolocado cada 2-3 días. Se han demostrado efectos positivos sobre el dolor mientras se encuentra colocado, sin mantenimiento de los efectos tras su retirada[4-6].
  • Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): los estudios muestran mejoras en el dolor como intervención asociada al tratamiento convencional[4,5]
  • Estimulación eléctrica funcional (FES): se trata de una de las técnicas más empleadas y estudiadas para el HDH. Normalmente, se estimulan los músculos supraespinoso y deltoides posterior con una frecuencia entre 10-50 Hz. Una revisión sistemática y metaanálisis observa que el empleo de FES temprano de manera preventivo reduce significativamente el nivel de subluxación. No obstante, concluye que actualmente la evidencia no apoyan su eficacia respecto a la reducción del dolor, y mejora de la fuerza del brazo, movimiento, funcionalidad y calidad de vida[2].

Existen otras técnicas menos estudiadas por la literatura en esta población, por lo que sus resultados deben ser analizadas con cautela, estas son:

  • Punción seca profunda: se observan efectos positivos sobre el dolor con la punción seca a nivel de los puntos gatillos miofasciales[5].
  • Masoterapia: los estudios encuentran una reducción significativa del dolor y ansiedad[5].
  • Terapia de uso restrictivo del miembro superior sano: el empleo de esta técnica ha mostrado una mejora de la recuperación motora y control postural, aunque no se ha observado una mejora del dolor[5].
  • Acuprensión y aromaterapia: un estudio aplicó digitopresión en puntos tradicionales de medicina china combinado con aromaterapia obteniendo mejoras significativas respecto al dolor[5,7].
  • Cirugía: se ha empleado resecciones de tendones de subescapular y pectoral, en casos de espasticidad, seguido de tratamiento fisioterapia post-operatoria consiguiendo una mejora significativa del dolor y amplitud del movimiento, aunque estas mejoras no se mantuvieron a los 6 meses[4].

Reflexión final

El hombro doloroso hemipléjico es una entidad compleja y heterogénea, donde influyen factores etiológicos neurológicos y biomecánicos. Las intervenciones más estudiadas muestran resultados pobres e insuficientes para la prevención y manejo de esta frecuente complicación.

En mi opinión, la falta de evidencia de las intervenciones se debe a que se intenta encontrar un tratamiento estandarizado en una entidad clínica heterogénea, por ejemplo, no es lógico aplicar la misma intervención a un HDH con un predominio espástico que a un HDH asociado a una subluxación y con hipotonía del miembro.

Por este motivo, creo que la clave a la hora de abordar un HDH es identificar los factores neurológicos y biomecánicos que pueden estar provocando ese dolor, y proponer un plan de tratamiento adaptado a corregir esos factores, además del tratamiento sintomático.


Referencias bibliográficas

  1. Griffin, C. (2014). Management of the Hemiplegic Shoulder Complex. Topics in Stroke Rehabilitation, 21(4), 316–318.
  2. Gu, P., Ran, J., & Yu, L. (2016). Electrical Stimulation for hemiplegic shoulder function: A systematic review and meta-analysis of 15 randomized controlled trials. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 97(9).
  3. Koog, Y. U. N. H., Jin, S. S. I. K., Yoon, K., & Min, B. (2010). Interventions for hemiplegic shoulder pain: Systematic review of randomised controlled trials, 32(4), 282–291.
  4. Murie-Fernández, M., Iragui Carmona, M., Gnanakumar, V., Meyer, M., Foley, N., & Teasell, R. (2012). Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus : causas. Neurología, 27(4), 234–244.
  5. Ramos-Valero, L., & Meseguer-Henarejos, A. B. (2013). Tratamientos fisioterápicos para pacientes con hombro doloroso tras un accidente cerebrovascular . revisión sistemática. Fisioterapia, 35(5), 214–223.
  6. Stolzenberg, D., Siu, G., & Cruz, E. (2012). Current and Future Interventions for Glenohumeral Subluxation in Hemiplegia Secondary to Stroke. Topics in Stroke Rehabilitation, 19(5), 444–456.
  7. Vasudevan, J. M., & Browne, B. J. (2014). Hemiplegic Shoulder Pain An Approach to Diagnosis and Management. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of NA, 25(2), 411–437

VIDEOJUEGOS EN NEURORREHABILITACIÓN

Introducción

Los videojuegos se han utilizado tradicionalmente con un objetivo lúdico. Actualmente, se está produciendo la introducción de estas tecnologías en el campo de neurorrehabilitación con un objetivo terapéutico, además del lúdico [7]; prueba de ello es el creciente número de publicaciones científicas sobre este tema en los últimos años [3].

El motivo fundamental de la incorporación de los videojuegos como herramientas terapéuticas radica en las bases del aprendizaje motor. Uno de los principales factores potenciadores del aprendizaje motor es la participación activa y la motivación, ya que se ha demostrado que los resultados del aprendizaje motor dependen del tiempo invertido en el mismo, es decir, requiere un gran número de repeticiones.

La rehabilitación motora implica en muchos casos la realización de ejercicios repetitivos, que con frecuencia resultan monótonos. La incorporación de nuevas tecnologías en esta rehabilitación aumenta la motivación, al proporcionarle un matiz lúdico y retador al propio ejercicio [5, 6], lo cual resulta especialmente interesante en fisioterapia pediátrica.


Ventajas e inconvenientes

Las principales ventajas del uso de los videos juegos con fines terapéuticos:

  • Motivación y aspecto lúdico. Como se ha comentado es su principal interés, ya que mejora la adherencia al tratamiento al mantenerse el interés en realizar tareas repetitivas [1,7].
  • Bajo coste [3,7].
  • Disponibilidad comercial. Existe una amplia oferta y variedad en dispositivos y juegos [3,7].
  • Feedback visual, auditivo y propioceptivo directo [1,6,9].
  • Ambiente seguro y controlado [6,9].
  • Integración social [5,8]. Fundamentalmente, en niños, ya que los videojuegos son una actividad lúdica típica en estas edades.

Actualmente, existe poca literatura en contra del empleo de videojuegos en fisioterapia[9], aunque el nivel de evidencia es limitado actualmente, principalmente por la calidad de las publicaciones [4,6]. Las principales desventajas de los videojuegos como herramienta terapéutica son:

  • Falta de consenso. No existen pautas claras ni enfoques estandarizados [7].
  • Adaptación compleja al campo de la salud. Los juegos no están enfocados en sujetos con déficit motor.
  • Difícil transferencia a las AVD, debido a que los juegos no suelen enfocarse en la tarea[1].
  • Falta de estudio de los efectos adversos (p.ej: caídas o efectos negativos) [1].

Opciones comerciales

En función del objetivo terapéutico existen diferentes dispositivos y programas.

Trabajo del equilibrio

Se trata de la habilidad más estudiada por la literatura, principalmente por la existencia del accesorio Wii balance board® de la consola Nintendo Wii®, que monopoliza el entrenamiento de equilibrio con videojuegos.

Wii balance board® es una plataforma de equilibrio con sensores que miden el centro de presión y distribución del peso de la persona [4], lo cual se emplea para juegos de equilibrios (p. ej: snowboard, esquí) mediante desplazamientos laterales o anteroposteriores del centro de presión [3].

Cabe destacar, que esta plataforma ha sido validada para la valoración del equilibrio estático, mediante la cuantificación del centro de presión, obteniéndose mediciones similares a la plataforma de fuerzas de laboratorio, como “gold standard” [2].

Trabajo de movilidad del miembro superior y manipulación

Entre las distintas opciones comerciales de videoconsolas para el trabajo de la movilidad de la extremidad superior destacan Nintendo Wii®, Kinect para Microsoft Xbox® y Eye Toy para Sony PlayStation®. También existen accesorios para el ordenador, como son: Leap Motion, que es un sensor que detecta los movimientos de manos y dedos; o una webcam. Por otro lado, también se pueden emplear opciones más extendidas como tablets o smartphones.

Trabajo de movilidad de miembros inferiores

El trabajo de los miembros inferiores es quizás el menos estudiado y empleado, seguramente debido a la dificultad de encontrar juegos adaptados a personas con déficit motor, ya que la mayoría de opciones son muy exigentes a nivel motor. En cuanto a las opciones comerciales se pueden emplear: Nintendo Wii®, con o sin Wii balance board®; Kinect para Microsoft Xbox®, Eye Toy para Sony PlayStation® o webcam para ordenadores.

Software específicos en neurorehabilitación

Una de las principales desventajas de los sistemas comerciales es su difícil adaptación en el campo de la salud, fundamente porque los ejercicios en muchos casos no se adecuan en intensidad, dificultad y finalidad al paciente neurológico.

Por este motivo, se está el diseño de software específicos para la neurorehabilitación cognitiva o motora. Varios ejemplos de estos software son: Neuroathome®, Biotrak®, VirtualRehab®, SONRIE®, Neurorehabilitation Training Toolkit® o Rehabcity®

Evidencia según patologías

Según la etiología del accidente existen diferentes programas, los cuales han sido avalados por diferentes investigaciones.

Accidente cerebrovascular

El principal interés del uso de videojuegos en esta patología es conseguir un entrenamiento repetitivo de tareas sin perder motivación, ya que existe evidencia en que con el juego virtual se aumenta el número de repeticiones en el miembro superior respecto al tratamiento convencional. Los estudios han encontrado resultados positivos en la motricidad gruesa y fina y funcionalidad en los miembros superiores y general [1,8]. También se han encontrados mejoras significativas en el equilibrio en estadios agudo, subagudo y crónico [1].

Parálisis cerebral

En esta patología suele existir una falta de motivación por el tratamiento, por lo que el principal interés es conseguir una mayor participación activa en el tratamiento. Los estudios han encontrado mejoras significativas en cuanto a la función motora global y equilibrio [1,8]. No obstante, no se han encontrado resultados claros en cuanto a la fuerza y movilidad fina de miembros superiores [1].

Enfermedad de Parkinson

Los principales síntomas de esta patología son el trastorno del equilibrio y la marcha, por lo que principalmente el objetivo en esta patología es el trabajo del equilibrio mediante Wii balance board®. Las publicaciones científicas han observado mejoras significativas en cuanto a la motricidad gruesa general, en concreto a parámetros de la marcha, como longitud de zancada, velocidad de marcha o “freezing”. Además, los estudios también han encontrado efectos positivos en la motricidad fina y el equilibrio estático y dinámico [1,8]. No obstante, no se han encontrado mejoras en el estado anímico, síntomas de depresión o confianza en el equilibrio [8].

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de interés

Referencias bibliográficas

  1. Bonnechère, B., Jansen, B., Omelina, L., & Van Sint Jan, S. (2016). The use of commercial video games in rehabilitation: a systematic review. International Journal of Rehabilitation Research., 39, 277–290.
  2. Clark, R. A., Bryant, A. L., Pua, Y., McCrory, P., Bennell, K., & Hunt, M. (2010). Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Gait and Posture, 31(3), 307–310.
  3. Goble, D., Cone, B., & Fling, B. (2014). Using the Wii Fit as a tool for balance assessment and neurorehabilitation: the first half decade of “Wii-search.” Journal of Neuroengineering and Rehabilitation, 11(1), 12.
  4. Jelsma, J., Pronk, M., Ferguson, G., & Jelsma-Smit, D. (2016). The effect of the Nintendo Wii Fit on balance control and gross motor function of children with spastic hemiplegic cerebral palsy. Developmental Neurorehabilitation, 16(February), 1–11.
  5. Lappegård, P. (2016). The Implementation of Commercial Video Gaming in Rehabilitation: A Scoping Review. Universidad de Oslo.
  6. Pietrzak, E., Cotea, C., & Pullman, S. (2014). Using commercial video games for upper limb stroke rehabilitation: is this the way of the future? Topics in Stroke Rehabilitation, 21(2), 152–62.
  7. Ravenek, K. E., Wolfe, D. L., & Hitzig, S. L. (2015). A scoping review of video gaming in rehabilitation. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, 11(6), 445–53.
  8. Staiano, A. E., & Flynn, R. (2014). Therapeutic Uses of Active Videogames: A Systematic Review. Games for Health Journal, 3(6), 351.
  9. Yagüe Sebastián, M. P., Yagüe Sebastián, M. M., Lekuona Amiano, A., & Sanz Rubio, M. C. (2016). Los videojuegos en el tratamiento fisioterápico de la parálisis cerebral. Fisioterapia, 38(6), 295–302.

¿CÓMO APRENDEN NUESTROS PACIENTES? APRENDIZAJE MOTOR Y SUS IMPLICACIONES CLÍNICAS

Aprendizaje motor

El aprendizaje motor se puede definir como: “el conjunto de procesos internos asociados a la práctica y la experiencia, que producen cambios relativamente permanentes en la capacidad de producir actividades motoras (…)” [3]. Esta definición implica varios conceptos a analizar: [2,5]

  • El aprendizaje es un proceso de adquisición de capacidades competentes, que permiten realizar acciones de forma precisa durante la realización de las actividades de la vida diaria.
  • Implica la participación activa del sujeto, ya que resulta de la práctica y experiencia.
  • El aprendizaje no puede ser medido directamente, por lo que se debe inferir basándonos en el comportamiento a lo largo del tiempo. Esto dificulta la objetivación de los resultados del aprendizaje.
  • El aprendizaje produce cambios relativamente permanentes en el comportamiento, no considerándose resultado del aprendizaje los cambios a corto plazo.

Cabe destacar, que el aprendizaje no sólo implica procesos motores, también requiere interacción entre los sistemas perceptivo, cognitivo y de acción para desarrollar las nuevas habilidades e integrarlas en las actividades de la vida diaria [2]. Por ello, el fisioterapeuta, y los demás profesionales que intervienen en este proceso, deben tener en cuenta las variables cognitivas y conductuales que influyen en este proceso para adecuar la práctica, buscando un mayor éxito en el aprendizaje motor [5].


Fases del aprendizaje motor

Existen varias teorías que intentan explicar la secuencia temporal del proceso de aprendizaje de una habilidad motora, en función de las características de este proceso. Una de estas teorías es el modelo de las tres fases de Fitts y Posner.

Estos autores dividen el proceso de aprendizaje motor en tres fases. La primera es la fase cognitiva, en ella se debe comprender la actividad y el objetivo de ella, así como planificar la estrategia a seguir [2]. Esta fase requiere un alto nivel de atención por parte del sujeto [5], además es importante durante esta fase supervisión y guía externa, para comprender la actividad y la estrategia; así como cometer errores y poder corregirlos, para poder probar esa estrategia [3].

Existen estudios que comparan el aprendizaje motor en función de la edad, y la mayoría no observan diferencias significativas. No obstante, si se observa que en las primeras fases es más lenta en personas mayores, posiblemente por una mayor dificultad en comprender la actividad y planificar la estrategia [1].  Por este motivo, el terapeuta debe aumentar la supervisión y guía.

La segunda fase, fase explicativa, se caracteriza por la elección de la mejor estrategia para llevar a cabo la actividad [2]. Existe un perfeccionamiento de la habilidad que se está aprendiendo, reduciéndose los errores cometidos y sabiendo como corregirlos [3]. La tercera fase es la fase autónoma, en ella se desarrolla el automatismo de la actividad, por lo tanto, requiere un bajo grado de demanda cognitiva, pudiéndose emplear la cognición en otros aspectos o tareas diferentes [2,5].

Factores que influyen en el aprendizaje motor

El aprendizaje motor está influenciado por numerosos factores. El conocimiento de los factores más importantes puede hacer al terapeuta orientar la terapia optimizando la práctica. Los principales factores del aprendizaje motor en el ámbito de la neurorehabilitación son:

Instrucciones verbales y no verbales

La información sobre la actividad proporcionada por el profesional ayuda al sujeto a centrar su atención en determinados objetivos de la tarea, además influye en la comprensión de la actividad y la planificación de la estrategia a seguir [3,5].

El terapeuta debe proporcionar una información clara y concisa, incidiendo en los aspectos más importantes la actividad; para ello una herramienta útil es la codificación de mensajes (p. ej.: se le explica al paciente que durante la reeducación de la marcha que debe extender más la rodilla, durante la ejecución de la práctica se puede utilizar los comandos verbales “rodilla” o “extiende” para centrar su atención con un mensaje claro y conciso). Por el contrario, proporcionar una información confusa o irrelevante puede tener un efecto negativo en el aprendizaje.


Participación activa y motivación

La participación activa es imprescindible durante el proceso de aprendizaje. El sujeto no sólo debe intervenir en la ejecución, si no en la planificación y valoración de la actividad. En líneas generales, los estudios demuestran que los resultados del aprendizaje motor dependen del tiempo invertido en el mismo [3].

La motivación es otro factor importante, ya que puede incrementar en gran medida la efectividad del aprendizaje. La motivación permite aumentar la atención y la concentración en la actividad, que es muy importante durante el proceso de aprendizaje, especialmente en las fases iniciales [5]. Por ello, el terapeuta debe proponer una actividad motivante con objetivos realistas, pero que supongan un reto para el sujeto.

Características de la práctica

Las características de la práctica condicionan la adquisición de la actividad motora, y es uno de los principales puntos de intervención por parte del terapeuta, ya que la modificación de los parámetros de la práctica puede facilitar o dificultar el aprendizaje motor.

La práctica distribuida, con periodos de descanso, muestra mejores resultados frente a la práctica intensiva, posiblemente por la disminución de la fatiga física y cognitiva gracias a los descansos [3]. Por otro lado, si se compara la práctica ordenada y aleatoria, vemos que la práctica ordenada facilita el aprendizaje, pero la práctica aleatoria es más eficiente, porque tienen un mayor mantenimiento temporal, ya que la práctica aleatoria tiene factores impredecibles que dificultan el aprendizaje, pero ayudan a reforzarlo [2].

La práctica variable es más recomendable que la práctica constante y repetitiva, ya que una mayor variabilidad de la actividad permitirá generalizarla a un mayor número de contextos, así como puede suponer un estímulo motivante para el individuo.  En cuanto a la práctica guiada por el terapeuta o  práctica por descubrimiento, en las etapas iniciales es conveniente guiar al paciente sobre la mejor estrategia para llevar a cabo la actividad, permitiendo al sujeto conocer la tarea. No obstante, en etapas más avanzada es conveniente utilizar prácticas por descubrimiento, limitando la guía, evitando así crear dependencia y permitiendo al sujeto cometer errores y descubrir estrategias para solventarlos [2].

En cuanto a la división de la práctica, es decir, entrenar la actividad por partes o como un gesto completo, dependerá de la complejidad y organización de la actividad. Las actividades que puedan dividirse en partes independientes es recomendable entrenarlas por partes aumentando progresivamente hasta realizarla completamente. Por el contrario, si la actividad no puede ser dividida debe ser entrenada como una “unidad natural” [2].

Feedback

La retroalimentación o feedback se define como la información que se produce como resultado del movimiento [5]. Puede ser de dos tipos: intrínseca, que se produce por vía propioceptiva o exteroceptiva; o extrínseca, que se produce por una fuente externa (p. ej: terapeuta). La retroalimentación intrínseca en los pacientes neurológicos esta frecuentemente disminuida, en estos casos la retroalimentación extrínseca cobra mayor importancia [3].

El feedback extrínseco puede ser de dos tipos: por conocimiento de resultados, en la que se proporciona información sobre el resultado del movimiento (cantidad de movimiento); o por conocimiento de ejecución, en la que se proporciona información sobre aspectos del movimiento (calidad de movimiento) [4].

El terapeuta debe proporcionar un adecuado feedback, ya que este proporciona información sobre el progreso y puede ser utilizado como refuerzo positivo. No obstante, la retroalimentación reiterativa puede crear dependencia en el sujeto, por ello se debe proporcionar feedback cuando sea necesario teniendo en cuenta la fase de aprendizaje y complejidad de la tarea [2].

El feedback también debe ser proporcionado de manera diferente en función de la edad, ya que los adultos se benefician de un feedback conciso en momentos puntuales; mientras que los niños requieren un feedback más continuo y menos preciso [5].

Experiencias previas

La transferencia del aprendizaje es la influencia que las experiencias previas en el desarrollo de una actividad en un nuevo contexto o en el aprendizaje de una nueva actividad. Esta transferencia puede ser: positiva, si facilita el proceso de aprendizaje; negativa, si lo dificulta; o neutra, si no tiene ningún efecto [2].

Referencias bibliográficas

  1. Berghuis, K. M. M., De Rond, V., Zijdewind, I., Koch, G., Veldman, M. P., & Hortobágyi, T. (2016). Neuronal mechanisms of motor learning are age-dependent. Neurobiology of Aging, 46, 149–159.
  2. Cano-de-la-Cuerda, R., Martinez Piédrola, R. A., & Miangolarra-Page, J. C. (2016). Control motor y aprendizaje. Fundamentos, desarrollo y reeducación del movimiento humano.
  3. Cano-de-la-Cuerda, R., Molero-Sánchez, A., Carratalá-Tejada, M., Alguacil-Diego, I. M., Molina-Rueda, F., Miangolarra-Page, J. C., & Torricelli, D. (2016). Teorías y modelos de control y aprendizaje motor. Aplicaciones clínicas en neurorehabilitación. Neurología, 30(1), 32–41.
  4. Kiper, P., Szczudlik, A., Venneri, A., Stozek, J., Luque-Moreno, C., Opara, J., Turolla, A. (2016). Computational models and motor learning paradigms: Could they provide insights for neuroplasticity after stroke? An overview. Journal of the Neurological Sciences, 369, 141–148.
  5. Molina-Rueda, F., & Pérez de la Cruz, S. (2010). Reflexiones sobre Fisioterapia: aprendizaje motor, ¿cómo aprenden nuestros pacientes? Cuestiones de Fisioterapia, 39(3), 211–218.

TERAPIA EN ESPEJO EN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

¿Qué es la terapia en espejo?

La terapia en espejo es una técnica que se basa en la colocación de un espejo en el plano medio del paciente, de forma que se refleje la extremidad no parética y la imagen se superponga a la extremidad parética. Con esta colocación, se le solicita al sujeto que realice movimientos bilaterales y sincrónicos, mientras observa el reflejo que crea la ilusión de movimiento en el miembro parético.

El primero en utilizar esta técnica fue Ramachanchan en 1996 como tratamiento para el dolor del síndrome del miembro fantasma tras amputación. En 1999, Altschuler utilizó por primera vez esta técnica en la rehabilitación de la hemiparesia de la extremidad superior tras un ictus.

Actualmente, esta técnica se emplea en síndromes dolorosos, como el síndrome del miembro fantasma o síndromes de dolor regional complejo, en alteraciones motoras de origen nervioso central, como hemiparesias o discinesias, y daños en nervios periféricos. El atractivo de esta técnica radica en su bajo coste y que no requiere una labor intensa por parte del terapeuta.


¿Cómo se aplica la terapia espejo?

Su aplicación es simple y poco costosa, ya que sólo requiere una “caja de terapia espejo”, que se puede fabricar de manera casera con una simple caja y un espejo. Esta caja tiene una apertura, por donde el sujeto introduce su extremidad, normalmente la extremidad superior, de forma que se oculta esa extremidad. Además, se coloca un espejo en el plano medio de forma que refleje la otra extremidad, y cree la ilusión de que la extremidad reflejada en el espejo es realmente la extremidad oculta.

En esta posición, se le pide al sujeto que realice ejercicios bilaterales y sincrónicos con ambas extremidades, mientras observa el reflejo en el espejo. Los ejercicios que se solicitan deben estar adaptados a cada sujeto, pudiendo ser ejercicios de movilidad o actividades funcionales, con implicación de las articulaciones y movimientos que se desee trabajar.

En cuanto a la dosificación, las investigaciones sobre esta técnica indican unos 20-35 min/diarios, 3-6 días/semana durante 4-8 semanas para obtener efectos positivos.

La aplicación de esta técnica puede realizarse en ambiente hospitalario, ambulatorio y domiciliario, aunque tendrá mayor efectividad con supervisión. No obstante, puede ser una buena técnica para el auto-tratamiento domiciliario del sujeto, ya que es sencilla de realizar y no requiere aparataje costoso.

Cabe destacar, que se trata de un complemento de la terapia convencional, ya que su eficacia como técnica de tratamiento en solitario no está demostrada, pero sí como técnica complementaria dentro de un plan terapéutico.

¿Qué mecanismos neurofisiológicos desencadena?

La investigación sobre esta técnica ha demostrado que produce una mayor activación cortical, favoreciendo cambios corticales. Sin embargo, no existen conclusiones definitivas sobre su uso, principalmente, por la falta de consenso en cuanto a su mecanismo neurofisiológico subyacente. Los investigadores proponen tres hipótesis, no excluyentes, para justificar la eficacia de esta técnica en la recuperación motora [1,9].

La primera hipótesis se basa en el sistema de neuronas espejo. Estas neuronas tienen la particularidad de activarse tanto cuando una persona realiza una acción como cuando observa la acción. Por lo que se cree que desempeñan un papel importante en el reconocimiento de la acción y el aprendizaje motor [1].

La segunda hipótesis apoya el concepto de “parálisis aprendida”. El daño neurológico resultado del ACV, provoca inflamación y edema los primeros días, que interrumpe temporalmente la transmisión de la información motora, provocando un estado de paresia, que puede prolongarse, incluso después de la desaparición del edema y la inflamación, denominándose “parálisis aprendida”. La ilusión de movimiento que se obtiene mediante la terapia espejo estimula estas vías motoras, reactivándolas. Además, existe evidencia de que aumenta la actividad de áreas corticales implicadas en el proceso atencional [1].

La tercera hipótesis defiende la normalización de la actividad motora de ambos hemisferios. Después de sufrir un ictus, se produce un desequilibrio entre la activación motora de ambos hemisferios, siendo más baja en el hemisferio lesionado. Estudios con estimulación eléctrica transcraneal han demostrado que durante la realización de la terapia espejo se tiende a normalizar este desequilibro, asemejándose al patrón de los sujetos sanos [7].


¿Qué dicen las publicaciones científicas sobre la terapia espejo en ACV?

Las publicaciones científicas sobre terapia en espejo e ictus suelen enfocarse casi exclusivamente a la extremidad superior, donde su uso está más extendido, por tener una mayor facilidad de aplicación y por existir pocas opciones terapéuticas efectivas en casos de paresias severas.

A nivel de la extremidad inferior, existen varios artículos que sugieren una mejora de la recuperación motora, actividades básicas de la vida diaria y patrón y velocidad de la marcha. Sin embargo, la escasez de un mayor número de estudios hace que no exista una evidencia sólida[3].

A nivel de la extremidad superior, existe una mayor evidencia sobre los efectos de esta terapia. Existen varios factores estudiados:

Actividad motora

La actividad motora, es el principal factor estudiado como efecto de la terapia en espejo. Existen numerosas revisiones sistemáticas que defienden que la terapia en espejo produce mejoras significativas en la actividad motora del miembro superior [2,4,6,9,10]. Sin embargo, no existe este consenso en cuanto a los mecanismos neurofisiológicos subyacentes. No obstante, las teorías tienen como punto común que los fenómenos de neuroplasticidad fundamentan esta mejoría.

Funcionalidad

El efecto de la terapia en espejo sobre la funcionalidad del miembro superior tras ACV es un factor menos estudiado que el anterior, e incluso muchas investigaciones no separan la actividad motora y la funcionalidad del miembro superior. Varias revisiones sistemáticas también encontraron una evolución favorable y significativa en la funcionalidad del miembro superior [2,4,6,8]. La explicación que dan los autores a este hallazgo es que esta mejora es consecuencia directa de la mejora de la actividad motora del miembro superior, especialmente, a nivel de la mano.

Actividades básicas de la vida diaria

La repercusión de esta técnica sobre la independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), es otro de los factores más estudiados.Sin embargo, existe discordia acerca de su efectividad, ya que varias revisiones observan mejoras significativas en la independencia en las ABVD [4,10], pero otros autores no observan dichas mejoras [6,9].

Síndrome de heminegligencia

Las revisiones sistemáticas que analizaron el efecto de la terapia en espejo sobre el síndrome de heminegligencia tras ACV obtuvieron mejoras significativas [4,5,6,8]. Incluso se recomienda como uno de los tratamientos más efectivos del síndrome de heminegligencia [5]. Este efecto podría derivar de la mejora de la percepción del miembro superior afectado, como consecuencia de la retroalimentación visual y motora que proporciona la terapia en espejo.


Conclusiones

Se puede afirmar que la terapia espejo es una técnica muy interesante y recomendable para la rehabilitación de pacientes con ACV, ya que es una técnica fácil de aplicar, poco costosa, sin efectos adversos y con una sólida evidencia científica a nivel del miembro superior. No obstante, sería interesante continuar investigando en esta técnica a fin de dar respuesta a cuestiones importantes como los mecanismos neurofisiológicos subyacentes y su efecto a largo plazo.

Referencias bibliográficas

  1. Deconinck, F. J. A., Smorenburg, A. R. P., Benham, A., Ledebt, A., Feltham, M. G., & Savelsbergh, G. J. P. (2015). Reflections on Mirror Therapy : A Systematic Review of the Effect of Mirror Visual Feedback on the Brain. Neurorehabilitation and Neural Repair, 29(4).
  2. Ezendam D, Bongers RM, J. M. a. (2009). Systematic review of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function. Disabil Rehabil, 31(26).
  3. Hung, K. G. N., Lui Li, C. T., Yiu, A. M., & Fong, K. N. K. (2015). Systematic Review: Effectiveness of Mirror Therapy for Lower Extremity Post-Stroke. Hong Kong Journal of Occupational Therapy, 26.
  4. Liepert J. (2010). Evidence-based therapies for upper extremity dysfunction. Curr Opin Neurol, 23(6).
  5. Lisa LP, Jughters A, K. E. (2013). The effectiveness of different treatment modalities for the rehabilitation of unilateral neglect in stroke patients: a systematic review. NeuroRehabilitation, 33(4).
  6. Reboredo Silva, M; Soto-González, M. (2018). Efectos de la terapia de espejo en el ictus. Revisión sistemática. Fisioterapia, 38(2).
  7. Rossiter, HE, Borrelli MR, Borchert RJ, Bradbury D, W. N. (2014). Cortical Mechanisms of Mirror Therapy After Stroke. Neurorehabil Neural Repair.
  8. Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ, W. D. (2011). The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. Int J Rehabil Res, 34.
  9. Toh SFM, F. K. (2012). Systematic review on the effectiveness of mirror therapy in training upper limb hemiparesis after stroke. Hong Kong J Occup Ther, 22(2).
  10. Yang S, Shek MP, Tsunaka M, L. H. (2006). Cultural influences on occupational therapy practice in Singapore: a pilot study. Occup Ther Int., 13(3).

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