Adherencia al tratamiento: cuestiones claves

Adherencia al tratamiento: cuestiones claves

La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas en lo clínico y en lo económico como un problema de salud pública y considera muy rentable invertir en mejorar la adherencia. La adhesión al tratamiento si bien es cierto que depende del paciente también depende del médico o del profesional sanitario.

Definición

En 2004, la OMS adoptó la definición de adherencia postulada por Haynes y Rand de 1979 y 1993, respectivamente: “la adherencia terapéutica es el grado en que el comportamiento de una persona (tomar un medicamento, seguir un plan alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria”. La adherencia requiere la conformidad del paciente pero no tiene que ser pasiva, de ahí que se prefiera el uso de la palabra “adherencia” al de “cumplimiento”.

La adherencia incluye una multitud de conductas, no solo la prescripción médica, sino también tomar parte en el programa de tratamiento y continuarlo hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas con los profesionales de la salud, tomar correctamente la medicación y seguir adecuadamente el régimen terapéutico.

Prevalencia

Se estima que alrededor del 30% de los medicamentos son formulados en adultos mayores o ancianos, pero cerca del 50% de ellos no siguen los esquemas de tratamiento prescritos.

La no adherencia al tratamiento es un problema que se presenta en todas las edades, se observa en casi todos los estadios de las enfermedades crónicas y tiende a empeorar a medida que el paciente lleva más tiempo con la terapia.

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) calcula que el 40% de los pacientes no se medica correctamente. Ello supone ingresos y visitas médicas y tiene un coste tanto en vidas como económico, estimado en 18.400 muertes prematuras y 11.000 millones de euros al año. Según datos de la SEFH en Europa esta falta de adherencia puede costar hasta 125.000 millones de euros y contribuir a la muerte prematura de 200.000 personas al año.

A nivel mundial se estima que hay unos 150 millones de pacientes crónicos y para 2030 se espera que la cifra aumente a 171 millones.

Causas de la no adherencia

Cuando no se sigue el tratamiento prescrito se suele culpar de ellos a los pacientes, a pesar de que hay pruebas de que los profesionales sanitarios y los sistemas de salud pueden tener una gran influencia sobre el comportamiento de los pacientes al respecto. Las más representativas están relacionadas con:

  • El paciente: creencias, intromisión del tratamiento en la vida diaria.
  • Factores ambientales: aislamiento social, creencias sociales, mitos en salud, la actitud de la familia y/o grupo social.
  • Factores asociados al medicamento: procesos crónicos, polifarmacia, dificultad del esquema de la dosis, dificultad en la vía de administración, efectos secundarios.
  • Factor de interacción médico/paciente: los profesionales de la salud pueden contribuir a una pobre adherencia prescribiendo regímenes complejos, fallando al explicar adecuadamente los beneficios y efectos secundarios de los medicamentos, no dando importancia al estilo de vida del paciente o al costo del medicamento y teniendo una pobre relación con ellos.

Los niveles más bajos de adherencia se dan en pacientes con enfermedades crónicas, en enfermedades en las que no hay un malestar o riesgo evidente y en las que requieren un cambio de estilo de vida. La multimorbilidad convierte a las personas con enfermedades crónicas en polimedicadas. La excesiva terapia dificulta su adherencia, con el riesgo de interacción entre medicamentos y suma de efectos adversos.

Habrá una mayor adherencia si la dosificación es en monodosis, si la medicación es directa, como los inyectables, y cuando hay un nivel elevado de supervisión y registro. Asimismo, hay que tener en cuenta que cuanto mayor es la duración del tratamiento menor será la adherencia. La adherencia es inversamente proporcional al número de veces que el paciente debe tomar la medicación al día.

Tipos de no adherencia

La no adherencia previsible o errática hace referencia a dosis perdidas por olvido, distracciones, regímenes cambiantes o a estilos de vida complicados.

La forma más obvia de este tipo de no adherencia es el subempleo crónico en el que el paciente usa sistemáticamente menos medicación de la prescrita.

Otro tipo es aquel en el que el paciente alterna entre la utilización plena con adherencia cuando el paciente se halla sintomático y de no adherencia cuando está asintomático.

La no adherencia involuntaria es aquella provocada por una mala comunicación con el profesional sanitario.

En la no adherencia razonada o inteligente los pacientes cambian el tratamiento y piensan que es mejor lo que proponen ellos que lo prescrito debido a un sentimiento de sentirse mejor, por el sabor del medicamento, por los efectos secundarios o por el costo.

Repercusión de la no adherencia

Compromete gravemente la efectividad del tratamiento. Usualmente exacerba los problemas de salud y la progresión de la enfermedad. Puede implicar un mayor número de visitas, aumentar el tiempo de recuperación, recaídas o incluso hospitalizaciones.

La consultora IMS Health calcula que el mal uso de los medicamentos supone aproximadamente un 8% del gasto sanitario del mundo.

El incumplimiento del tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que los medicamentos pueden ofrecer, está en el origen de complicaciones médicas y psicosociales, disminuye la calidad de vida de los pacientes, aumenta la probabilidad de aparición de resistencia a los fármacos y desperdicia recursos asistenciales.

Estrategias para mejorar la adherencia

  • Intervenciones de tipo educativa. El profesional debería evitar el lenguaje técnico y asegurarse que el paciente entiende el propósito del tratamiento y su duración.
  • Intervenciones conductuales o comportamentales: simplificación del tratamiento, ayuda mnemotécnica.

La OMS reconoce que el profesional puede tener un impacto significativo evaluando el riesgo de la no adherencia y realizando intervenciones para optimizarla. Para ello, es necesario tener un conocimiento o información sobre el concepto de adherencia y un pensamiento crítico en la toma de decisiones clínicas.

Una buena información disminuye la ansiedad del paciente pero también se tiene que controlar que el paciente cumpla con las visitas acordadas con el profesional, debe hacer sencilla la agenda de dosificación y sugerirle el uso de cajitas organizadoras, alarmas, programando relojes o móviles.

La familia, la comunidad y las organizaciones de pacientes son un factor clave para el éxito de la adherencia.

En el caso de los niños, es importante involucrar a familiares y personal de la escuela para maximizar la adherencia al régimen terapéutico.

Gracias a la preocupación de esta problemática, En España se constituyó en 2012 el OAT, el Observatorio de la Adherencia al Tratamiento, cuyo interés es mejorar el cumplimiento terapéutico global, es decir, no solo al fármaco, sino también al cambio de hábitos de vida y autocuidado.

Referencias bibliográficas

  1. Centro de prensa de la OMS (2003) El incumplimiento del tratamiento prescrito para las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran envergadura, Ginebra, 2003, [fecha de consulta 08 enero 2018]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr54/es/
  2. De Benito, E., El coste de saltarse la medicación (en línea), 2014 [fecha de consulta 08 enero 2018]. Disponible en: https://elpais.com/sociedad/2014/02/17/actualidad/1392668520_994434.htm
  3. Lago N., (2015), Adherencia al tratamiento, Tendencias en Medicina, año XXIII, n°46: 99-109.
  4. Martin L., (2004), Acerca del concepto de adherencia terapéutica, Revista Cubana de Salud Pública v30, n°4.
  5. Silva G., Galeano, E., Orlando J., (2005), Adherencia al tratamiento. Implicaciones de la no adherencia, Acta Médica Colombiana vol 30, n°4.
Macarena Sánchez Rojas

Macarena Sánchez Rojas

Psicóloga General Sanitaria (Neuropsicología)

La extinción: tratamiento para las fobias

La extinción: tratamiento para las fobias

Condicionamiento

El condicionamiento es una clase de aprendizaje en el cual se asocian dos eventos. Un estímulo puede estar asociado a otro en forma tal que al percibirlo nos produzca el efecto del otro. Conocemos el condicionamiento clásico o pavloviano postulado originalmente por el fisiólogo ruso Ivan Pavlov. Este consiguió que los perros asociaran la comida (estímulo condicionado) a un estímulo auditivo (estimulo no condicionado) en forma tal que el solo hecho de escuchar el estímulo auditivo los perros segregaban saliva. Este mecanismo es importante en la psicología dado que estaría involucrado en la generación de fobias o en el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).


Extinción

La extinción es el proceso por el cual un condicionamiento deja de actuar. Este se logra a partir de la exposición al estímulo que produce la reacción emotiva. En la medida que se observe que el estímulo no es una amenaza el miedo va desapareciendo. Este proceso no se produce por el debilitamiento del condicionamiento sino por la creación de un nuevo circuito que suprime al anterior. El circuito anterior no se elimina, el mismo sigue existiendo, por lo que puede suceder una recuperación espontánea si se debilita el circuito que lo suprime o se vuelve a experimentar el condicionamiento. El estrés también puede revertir la extinción aun cuando el causante del mismo no esté relacionado con la amenaza que se suprimió. El cortisol, hormona relacionada con el estrés, podría actuar impidiendo la función de la Corteza frontal ventromedial (CFvm) en el proceso de extinción.

El papel de la amígdala

Para que esto suceda se tiene que producir cambios en la amígdala que es donde se regulan tanto los procesos de condicionamiento como los de extinción. En el proceso de extinción está involucrada la CFvm y el hipocampo que asocia el condicionamiento con el contexto en el cual se produce, por eso es importante que el contexto en el que se produzca la extinción se parezca lo más posible al contexto en el que se produjo el condicionamiento que se quiere suprimir.

Modelos animales

Se ha observado en modelos animales que si se daña alguna de las áreas involucradas con la extinción, ésta no se produce persistiendo el condicionamiento. Como todo aprendizaje para que se produzca la extinción se tiene que producir la síntesis de proteínas que fortalecen las sinapsis de los circuitos involucrados. Como ocurre con otros aprendizajes, en la medida que se repite la exposición los circuitos se van fortaleciendo en un proceso que necesita un tiempo consolidarse.


Sustancias involucradas

Hay varias sustancias involucradas con este proceso, neurotransmisores clásicos como la dopamina y la norepinefrina y otros péptidos como endocanabinoides, Sustancia P, oxitocina, encefalinas y sustancias de crecimiento. Por lo que es muy factible que el uso de alguna droga pueda facilitar este proceso con fines terapéuticos.

Que no recordemos el momento que se produjo el condicionamiento no significa que este no exista. El cortisol en una experiencia traumática puede causar amnesia de los hechos ocurridos afectando el hipocampo pero al mismo tiempo puede favorecer la formación del condicionamiento en forma inconsciente en la amígdala.

La diferencia con la habituación es que ésta es un proceso de aprendizaje no asociativo que involucra un solo estímulo. Durante la exposición la habituación puede ayudar a disminuir los efectos del estímulo no condicionado a través de la repetición continua del mismo, haciendo que este vaya perdiendo fuerza.

La exposición es un tratamiento eficaz para tratar las fobias. Este consiste en afrontar repetidamente el estímulo temido aprendiendo que el mismo no es una amenaza. Se produce un aprendizaje, proceso al que llamamos extinción.

Importancia de la exposición

Conocemos la importancia de la exposición en la superación de los condicionamientos por eso es importante buscar técnicas para hacerlas más efectiva. El psicólogo Michelle Craske nos brinda sugerencias para mejorar su eficacia.

  • Aumentar la diferencia con lo esperado. En la exposición se produce una diferencia entre lo que uno cree que va a suceder y lo que realmente sucede. Lo ideal es que la amenaza no nos produzca los efectos negativos que pensamos que nos va a ocasionar. Cuanto mayor sea la diferencia entre lo que pensamos que nos va a pasar y lo que realmente nos pasa, mayor va a ser la disminución de la creencia sobre los efectos nocivos de la amenaza.
  • Si son varias las amenazas es conveniente primero presentarlas en forma separada para luego presentarlas combinadas en una sesión.
  • Si bien como dijimos anteriormente lo ideal es usar un contexto lo más parecido posible al que se produjo el condicionamiento. También es importante usar múltiples contextos a fin de que la extinción se produzca en una forma generalizada.
  • Dormir luego de la exposición ayuda a consolidar el aprendizaje.

Luego del evento de exposición se producen procesos moleculares que toman un mínimo de cuatro a seis horas en hacer efecto y luego tardar meses en consolidarse.

¿Cómo interfieren las drogas?

Hay varias drogas que potencialmente podría ayudar a aumentar la eficacia de la extinción, la mayoría ha sido solo probada en animales Diversos estudios demuestran la importancia de los receptores de un subtipo de receptores de glutamato en la plasticidad sináptica. Estos receptores conocidos como NMDA cumplen un importante rol en el aprendizaje. La D-cycloserina, droga que estimula los receptores NMDA, facilita la memoria para establecer el condicionamiento. El cortisol, del que hay una alta concentración de receptores en la amígdala, aumenta la excitabilidad de estas neuronas. Este como nombramos puede favorecer el condicionamiento también logrando favorecer la extinción.


¿Se podrían eliminar los circuitos de condicionamiento?

La extinción como explicamos es una forma de aprendizaje que inhibe o anula el condicionamiento, lo deja sin efecto sin necesidad de eliminarlo. ¿Se podrían eliminar los circuitos de condicionamiento?

Se sabe que si se perfunde una droga que inhibe la síntesis de proteína en el área lateral de la amígdala, el condicionamiento no se mantiene al día posterior.

Esto previene condicionamientos nuevos. Sin embargo, ¿podemos eliminar condicionamientos ya consolidados?

Cada vez que recordamos un hecho la memoria se vuelve lábil. En este estado se produce una reconsolidación de la memoria actualizando su contenido. Si en este estado se inhibe la producción de proteínas podría boquear el contenido del recuerdo.

Esto indica por un lado que es importante poder recordar el trauma para debilitarlo. Los experimentos se han realizados mayormente en animales con condicionamientos simples pero si en el condicionamiento hay múltiples estímulos el bloqueo se hace más complejo.

Este mecanismo de reconsolidación puede estar presente en la mayoría de las terapias. Si bien el traer un recuerdo traumático nos suma también la emoción negativa, el objetivo de la terapia podría ser el de ir disminuyendo la emoción negativa hasta que el recuerdo sea emocionalmente neutro. En otras palabras, sería quitarle la sensación de amenaza al recuerdo o estímulo.


Consolidación

El período de consolidación se produce entre diez minutos y cuatro horas. Si en ese período se produce el estímulo condicionado, el condicionamiento se elimina completamente dado que no se llega a formar.

En investigación en ratas se observó que luego del condicionamiento cuando la rata podía en forma activa controlar el estímulo condicionado, la extinción era más efectiva haciendo más difícil que el condicionamiento original se volviera a producir.

Conclusión

Estos conocimientos pueden ser útiles para tratar TEPT o fobias específicas pero también la adicción a las drogas donde ciertos estímulos se asocian con experiencias placenteras. Hay que desaprender lo mal aprendido. En el proceso de extinción volvemos a aprender para suprimir un aprendizaje anterior.


Referencias bibliográficas

  1. LeDoux, Joseph (2015). Anxious, the modern mind in the age of anxiety. London, One World Publication.
  2. Craske, M.G. et al. (2014). Maximizing Exposure Therapy: An Inhibitory Learning Approach. Behaviour Reseaarch and Therapy 58:10-23
Daniel Pozzi

Daniel Pozzi

Biólogo especializado en Neurociencia.

Trastornos del Comportamiento: Aproximaciones explicativas

Trastornos del Comportamiento: Aproximaciones explicativas

Introducción

Como vimos en anteriores artículos, el Trastorno Negativista Desafiante (aquí) y el Trastorno de Conducta, son considerados como los trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia.

Tanto el Trastorno Negativista Desafiante (TND) como el Trastorno de Conducta (TC) están definidos como entidades sintomatológicas distintas y, aunque algunos consideran al primero como precursor, o forma más leve, del segundo, la variabilidad de los resultados de investigación no sostiene dicha afirmación y aporta también diferencias en cuanto a su desarrollo y su comorbilidad.

Sin embargo, la mayoría de las investigaciones engloban al TND y al TC en las muestras bajo la etiqueta de trastornos del comportamiento, no pudiendo hacer una clara distinción de los hallazgos para cada trastorno [2].

Para poder explicar qué causa este tipo de trastornos, la respuesta más plausible expone que surgen como resultado de la interacción de genética-ambiente-desarrollo cerebral. La predisposición genética en relación con las experiencias vitales conllevaría una serie de adaptaciones y modificaciones cerebrales que se manifestarían con los síntomas característicos de este tipo de alteraciones del comportamiento [1,4].


Genética y ambiente

Actualmente, no existe un gen único que determine alguno de estos trastornos de la conducta, aunque sí se han hallado datos significativos acerca de su heredabilidad y de la variabilidad de los síntomas, así como, de una predisposición genética para su desarrollo [1,4].

Biológicamente, los trastornos del comportamiento aparecen con mayor frecuencia en niños que en niñas por lo que el sexo es considerado como primer factor de riesgo.

Algunas explicaciones se basan en la producción de testosterona como hormona masculina, por su interacción en la respuesta al estrés y por su papel en el desarrollo de las funciones del lenguaje.

Este último aspecto se relaciona con la mayor posibilidad de resolución de conflictos mediante la agresividad, por parte de los niños que de las niñas, y con menores puntuaciones en el cociente intelectual verbal en adolescentes delincuentes [1,3].

Ambiente familiar

En relación al ambiente familiar, distintas características de los progenitores (salud mental, adicciones), la estructura familiar (separación, monoparentalidad) y el estilo de crianza, son considerados como factores de riesgo ambiental para los trastornos del comportamiento.

En cuanto a la relación padres-hijo se sabe que adoptar un modelo autoritario, permisivo o negligente promueve la aparición de los problemas de conducta. Así, los niños aprenden a ser agresivos al estar expuestos a la severidad, la inconsistencia, o los abusos físicos y emocionales.

Del mismo modo, la respuesta que den los padres a las conductas disruptivas es uno de los puntos de partida de cara a la intervención, ya que se ha descrito un patrón de afrontamiento que conlleva al refuerzo de dichas conductas: cuando un padre/madre no es capaz de manejarlas después de probar distintas alternativas puede acabar cediendo para evitar el conflicto y, de esta manera el niño aprende que gracias a su comportamiento obtiene un beneficio y tenderá a repetirlo [3,4].

Aspectos socioeconómicos

Los aspectos socioeconómicos han sido muy estudiados como otro factor de riesgo. Las clases más desfavorecidas con pocos recursos se relacionan con escenarios que contribuyen a la prevalencia de los problemas conductuales: la violencia en el vecindario, el acceso a la escuela o su abandono para contribuir a la economía familiar, padres adolescentes, etc. [3,4]

Relaciones sociales

Las relaciones sociales sirven como moduladores de la conducta inadecuada tanto como fomentadores de la misma. Por un lado, el niño/adolescente puede aprender un comportamiento si tiene un modelo que actúa de esa manera o verse presionado a realizar el comportamiento desviado, para ser aceptados por el grupo de iguales. Por otro lado, puede ser rechazado por mostrar ese comportamiento y recurrir a amistades con las que sí se siente identificado porque se comportan igual [3,4].


Neurobiología

Uno de los estudios de revisión más interesantes, de recomendable lectura, es el presentado por Matthys, Vanderschuren y Schutter (2013) que realizan una explicación neurobiológica basándose en los aspectos funcionales afectados en menores diagnosticados de estos trastornos. Estos autores exponen la existencia de disfunción en el procesamiento del castigo y de la recompensa, así como en el control cognitivo, relacionándola con alteraciones en distintos sistemas y estructuras. Además, matizan que su explicación concuerda con la interrupción del desarrollo normalizado, por el funcionamiento inadecuado de los tres dominios mentales, y la interacción de los factores ambientales, que son los que proporcionan la información a procesar [2].

Para poder adquirir una conducta socialmente aceptable los niños han de ser capaces de procesar las señales de castigo y recompensa, con el fin de no llevar a cabo comportamientos inapropiados y sí aquellos que son adecuados, además de autogestionar su búsqueda de placer mediante refuerzos naturales. Para el mismo fin, es necesario un buen funcionamiento del control cognitivo del pensamiento, de las emociones y del comportamiento [2].

Según los autores anteriores, estos tres dominios mentales se encuentran neurobiológicamente interrelacionados, pero para una mejor comprensión de los trastornos del comportamiento pueden ser descritos en base a distintos sistemas y su relación con aspectos importantes de la sintomatología que presentan [2].


Sensibilidad al Castigo

El desarrollo de los trastornos del comportamiento puede estar relacionado con la baja sensibilidad al castigo. Ésta puede afectar a que se produzca el condicionamiento aversivo que es necesario para abstenerse de realizar comportamientos inapropiados, impidiendo la asociación del comportamiento inadecuado al castigo que le sigue [2].

Los autores plantean esta afirmación basándose en estudios donde se encontraron las siguientes relaciones en los sujetos diagnosticados de trastorno del comportamiento: una respuesta electrodermal reducida en la anticipación y la respuesta a estímulos aversivos, una baja reactividad de respuesta del cortisol durante situaciones estresantes e hipoactividad de la amígdala ante estímulos negativos [2].

En relación a los neurotransmisores, se sabe que a menores niveles de serotonina y noradrenalina, mayor es la agresividad mostrada en este tipo de trastornos. Esta relación inversa también se ha hallado en aspectos relacionados con la sensibilidad al castigo y la aversión. Así, bajos niveles de serotonina se asocian a un peor reconocimiento del miedo y, bajos niveles de noradrenalina impedirían el estado de alerta que provocaría la consecución de un castigo [1,2].

Sensibilidad a la Recompensa

La baja de sensibilidad a la recompensa puede explicar tanto la dificultad para aprender comportamientos adecuados, como las conductas de búsqueda de estimulación o de sensaciones para lograr un nivel agradable de emoción, que se dan en los trastornos de comportamiento [2].

Por un lado, el aprendizaje por estímulo-refuerzo de estos niños adolescentes puede estarse viendo alterado por el malfuncionamiento de la amígdala y la corteza prefrontal, estructuras muy estudiadas en adultos con conductas antisociales.

La amígdala, que estaría encargada de detectar la valencia positiva de los estímulos, muestra un volumen inferior de materia gris al esperado y podría estar modificando el procesamiento de la recompensa. La corteza prefrontal, por su parte, calcula la expectativa de refuerzo, pero en estos niños su activación es reducida en la situación de recompensa [1,2]

Por otro lado, la búsqueda de estimulación, ha sido referida en estudios que medían las respuestas autonómicas en niños con problemas de conducta, mostrando, por ejemplo, que los niños con una baja frecuencia cardíaca elegían vídeos con un contenido emocional de mayor intensidad.

A este respecto, la dopamina que contribuye a la aproximación hacia los estímulos nuevos y a las gratificaciones. Estos niños también presentan hipoactivación de los sistemas de neurotransmisión dopaminérgica que puede estar provocando que los estímulos ambientales positivos no sean tan atrayentes [1,2].


Ineficiente control cognitivo

El control de la conducta, las emociones y el pensamiento forma parte de las funciones ejecutivas (FE), las cuales incluyen procesos como la planificación, la inhibición de conductas inadecuadas, flexibilidad a los cambios del ambiente y toma de decisiones.

Los déficits en FE en los trastornos del comportamiento se han relacionado con disfunción en el sistema paralímbico (corteza orbitofrontal, temporal superior y cingulada) [2].

Los resultados más consistentes exponen que los niños/adolescentes presentan más problemas ejecutivos cuando tenían que poner en juego aspectos motivacionales, es decir, en las funciones ejecutivas denominadas “calientes” y prefrontales.

En relación a éstas se extrae un control emocional deficiente y la perseveración. Ambos aspectos han sido relacionados con la corteza orbitofrontal que también está implicada en la agresión reactiva.

El niño mantiene su conducta a pesar de que los estímulos del ambiente cambien, incluso aunque siga siendo castigado y puede tener reacciones emocionales (ira, agresión) como reacción incontrolada de las emociones [1,2].


Referencias bibliográficas

  1. Bonilla J y Fernández Guinea S (2006) Neurobiología y Neuropsicología de la conducta antisocial. Psicopatología Clínica, Legal y Forense 6: 67-81.
  2. Matthys W, Vanderschuren LJ & Schutter DJ (2013) The neurobiology of oppositional defiant disorder and conduct disorder: Altered functioning in three mental domains. Development and Psychopathology 25: 193–207.
  3. Okech, V.O. (2017) A Literature Review on the Roles of Social Factors in the Etiology of Dissocial/Antisocial Behaviours in Children and Adolescents. ERIS Journal Vol 17 (4): 5-17.
  4. Quy, K. & Stringaris, A. (2017) Trastorno negativista desafiante. Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines. Cap: D2.
Leticia Ramos Blázquez

Leticia Ramos Blázquez

Neuropsicóloga.

¿A qué nos referimos cuando hablamos de mente desorganizada?

¿A qué nos referimos cuando hablamos de mente desorganizada?

¿A qué nos referimos?

En 1991 George Prigatano habló por primera vez, a través de la metáfora, de la mente desorganizada, describiendo el caos con que muchos sobrevivientes experimentaban sus procesos mentales, así como la incapacidad de usar sus mentes para responder a las demandas ambientales internas y externas.

Hoy en día existe abundante literatura describiendo la Neuropsicología de dicho fenómeno. Por ejemplo, el síndrome disejecutivo (Baddeley, 1986), frecuentemente observado tras haber sufrido lesiones en los lóbulos frontales, es un ejemplo paradigmático de ‘mente desorganizada’.

Los pacientes comúnmente llamados ‘disejecutivos’ tienden a presentar dificultades en una amplia variedad de procesos cognitivos ‘superiores’, como la resolución de problemas, el auto-monitoreo o la iniciación de actividades, procesos éstos necesarios para planificar, ejecutar y modificar la conducta en respuesta a cambios en el ambiente [3].

No obstante, debido a la heterogeneidad de los síndromes ejecutivos, el tipo de andamiaje cognitivo requerido por un paciente puede ser considerablemente distinto al necesitado por otro. Por ejemplo, en el caso de Profesor F, su síndrome disejecutivo estaba marcado por dificultades en fluidez y cambio de set, pero la capacidad de abstracción o insight se encontraba ampliamente preservada [1,3].

Con relación a esto, pacientes con déficits ejecutivos tienden a presentar una conducta inflexible y a experimentar dificultades a la hora de dar una respuesta frente a los cambios ambientales [2,3].


Consecuencias

Como se refleja anteriormente, la experiencia de tener una mente desorganiza es un fenómeno común después de lesiones en la corteza frontal. Si bien en las últimas décadas existe un mayor conocimiento respecto a los mecanismos neuropsicológicos que colapsan en una mente desorganizada, las consecuencias emocionales de dicho problema han sido escasamente descritas.

Una de las consecuencias más importantes que se han encontrado al experimentar una mente desorganizada es la imposibilidad de utilizar dicha mente como fuente de autorregulación emocional presentando dificultades a la hora de influir en las emociones que se experimentan, cuándo las experimentan y cómo las experimentan y expresan.

Generalmente los sobrevivientes con esta mente desorganizada tienden a utilizar las mentes-cerebros de otros como fuente de regulación afectiva, proceso conocido como regulación extrínseca [1,3].

Reacciones catastróficas

Hace más de cincuenta años, el neurólogo alemán Kurt Goldstein describió que pacientes con lesiones cerebrales tendían a responder con angustia y confusión frente a situaciones donde sus recursos cognitivos eran insuficientes. Goldstein llamó a estas respuestas reacciones catastróficas:

En la reacción catastrófica el individuo ingresa a un estado interno de desorganización, experimentando un shock mental y físico, sintiéndose atrapado, aturdido y dubitativo.

Pero este shock no solo impacta su propia persona; también provoca un colapso en su experiencia del mundo que lo rodea. El estado de ansiedad causado por la reacción catastrófica impacta el funcionamiento del sobreviviente por un prolongado periodo de tiempo, afectando también tareas que él/ella podría facialmente realizar en otras circunstancias [3].

La intensa ansiedad experimentada durante la reacción catastrófica es un dato clave para comprender el correlato afectivo de una mente en estado de desorganización. Dicha ansiedad a menudo toma la forma de síntomas físicos [3].

La severidad de la reacción catastrófica, así como su persistencia en el tiempo, ilustran también la consecuencia de la mente desorganizada de la incapacidad del organismo para autorregular sus respuestas afectivas.

Es decir, una consecuencia substancial de la mente desorganizada es que los mecanismos mentales que permiten la recuperación de estados emocionales negativos intensos, mecanismos de regulación intrínseca, o de autorregulación, se encuentran asimismo comprometidos [3].


Regulación emocional extrínseca

Los pacientes que experimentan su mente como desorganizada también exhiben dificultades para auto-regular las respuestas emocionales negativas generadas por dicha desorganización.

La explicación se basa en que los mismos recursos ejecutivos que permitirían salir de estados afectivos negativos se encuentran comprometidos por la mente desorganizada.

Sin embargo, si prestamos atención a lo que los pacientes hacen cuando se encuentran en estados de desorganización mental, y turbulencia emocional, es fácil darse cuenta que esto es solo la mitad de la historia. La otra mitad refiere a cómo estos pacientes, a pesar de la dificultad o imposibilidad para utilizar sus recursos cognitivos, logran enfrentar dichos momentos de desorganización y catástrofe.

Una de las formas en que los pacientes enfrentan situaciones de desorganización y catástrofe es a través de la modificación del ambiente y sus demandas [3].

Con relación a esto, se ha encontrado que la búsqueda espontánea como fuente de compensación por la mente desorganizada, parece reflejar un ‘regreso’ a patrones automáticos de búsqueda de apoyo, que han emergido tempranamente durante el desarrollo y que son menos dependientes de estructuras corticales usualmente comprometidas por el daño cerebral.

Dicha hipótesis tiene sentido si consideramos que la principal evidencia respecto a los mecanismos de regulación extrínseca proviene de estudios sobre la influencia de intercambios personales tempranos en el desarrollo de habilidades auto-regulatorias [3].


Descripción de Profesor

La descripción de Profesor F es notable porque describe con asombrosa claridad y detalle el proceso de regulación extrínseca. En primer lugar, el estado de desorganización mental o ‘atrapamiento’ causado por la tristeza pegajosa no permite pensar en qué hacer.

Se vivencia más bien como algo pasivo, simplemente como una imposibilidad de ‘despegarse’ de ciertos pensamientos y sensaciones. Es más, Profesor F no es capaz de pedir ayuda, sino más bien es su esposa quien percibe que algo anda mal porque advierte el malestar en su rostro.

Si bien en aquel momento parece ser claro que algo ocurre, Profesor F tampoco es capaz de articular razones, probablemente reflejando el impacto de los afectos negativos en sus capacidades ejecutivas.

Como respuesta a esto su esposa comienza a preguntar, ofreciendo pistas o posibilidades, lo cual lleva a formular una explicación de lo que sucede: él se siente triste por su dificultad para caminar, se siente además culpable por no haber cuidado de su pierna adecuadamente.

Esta es la evaluación espontánea que Profesor F construye junto con su esposa sobre la situación, una interpretación de la realidad que tiñe la experiencia y lo atrapa.

Una vez que es posible articular una explicación de lo que sucede [una narrativa], la esposa de Profesor F parece intervenir activamente gatillando un proceso de regulación emocional conocido, la reinterpretación [re-appraisal]. Ella pregunta si es posible pensar la situación de otra forma.


Conclusiones

En otras palabras, si es posible reinterpretar lo que sucede de una manera menos negativa o más positiva. Profesor F grafica a posteriori esta experiencia usando la metáfora de la proyectora: su esposa le ayuda a inhibir y despegarse de una forma de entender la situación [saca la foto mala], y luego moviliza su atención hacia una interpretación más positiva centrada en los logros que ha tenido, o lo que el accidente no le ha quitado [la foto buena].

En términos neuropsicológicos, es posible sugerir que la esposa de Profesor F ‘andamia’ el proceso de regulación intrínseca de dos formas; facilitando la generación de ideas [fluency] y el cambio de set [set-shifting]. Ambas capacidades cognitivas que han sido referidas como componentes necesarios para realizar re-interpretaciones de situaciones negativas [1, 3].

Referencias bibliográficas:

  1. Arnedo Montoro, M., Bembibre Serrano, J. y Triviño Mosquera, M. (2013). Neuropsicología a través de casos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.
  2. Chacartegui Ramos, F.J. y León-Carrión, J. (2005). Desorganización perceptiva, déficits constructivos y memoria visual en sujetos con delitos violentos. Rev. Española de Neuropsicología 7 (2-4), 117-134.
  3. Salas, C. y Castro, O. (2014). Mente desorganizada y reacción catastrófica: Regulación emocional intrínseca y extrínseca en sobrevivientes de lesión cerebral adquirida. Rev. Chilena de Neuropsicología, 9 (1), 38-45.
Sandra Rodríguez Chinea

Sandra Rodríguez Chinea

Trabajadora social. Grado en Psicología.

¿Conoces el Trastorno Negativista Desafiante?

¿Conoces el Trastorno Negativista Desafiante?

Trastorno Negativista Desafiante

Los trastornos de la conducta conllevan una serie de síntomas que se manifiestan en la interacción con los demás y con el entorno, e irrumpen en el curso normal del desarrollo de las relaciones sociales, familiares y ocupacionales de la persona que los manifiesta [3,4].

Dentro de estos trastornos del comportamiento infantil y de la adolescencia, el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno de Conducta, junto con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, son las causas más frecuentes por las que los niños o adolescentes son derivados a los especialistas para su tratamiento [2].


Definición

El Trastorno Negativista Desafiante (TND) se define como un patrón de comportamiento, que se repite frecuentemente y que persiste en el tiempo, caracterizado por muestras de enfado e irritabilidad, discusiones con las figuras de autoridad y una actitud de negativa o de rechazo hacia lo que se le pide, sentimientos de rencor y/o actos de venganza. [1]

Sus síntomas tienen como nexo común la actitud que el niño presenta en relación a las normas y se traducen en comportamientos cuyo fin es oponerse al cumplimiento o aceptación de las mismas. Pueden negarse a realizar algo, mostrar su rechazo hacia ello, o incluso llegar a desafiar al adulto que está dando las instrucciones. [3]

Estos niños presentan una gestión deficiente del manejo de la ira y suelen estar molestos o airados y enfadarse reiteradamente. Dichos enfados se caracterizan porque se desencadenan por un estímulo que los dispara, pero no van dirigidos hacia un objeto específico. Es decir, el niño no tiene una intención premeditada de conseguir algo, sino que reacciona a las acciones de los demás o lo que haya acontecido previamente [3,4]

Además, esta sintomatología tiene características egosintónicas o externalizantes que producen un mayor malestar o sufrimiento a las personas del entorno del paciente, que al propio paciente. Por ello, normalmente la demanda urgente de tratamiento proviene de los padres o familiares directos. [3]

En este contexto, en el que las relaciones con los demás son alteradas por las conductas disruptivas se produce un desgaste familiar y un empobrecimiento en todas las áreas de socialización (escuela, amistades, etc.). Así, las personas con TND no adquieren las competencias sociales normalizadas y suelen fallar en habilidades sociales, en la interacción y el mantenimiento de las relaciones y en la comunicación [3,4].


Clasificación

Hasta hace unos años, los trastornos de conducta, TND y Trastorno Disocial, se clasificaban bajo la etiqueta de Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador y se agrupaban junto al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

Actualmente, según el manual diagnóstico DSM-V, bajo el título Trastornos disruptivos, del control de Impulsos y de la conducta encontramos el TND y el Trastorno de la Conducta (antiguo Trastorno Disocial), junto con el Trastorno Explosivo Intermitente, el Trastorno de la Personalidad Antisocial, la Piromanía y la Cleptomanía. Clasificando al TDAH como trastorno del neurodesarrollo [1].

El diagnóstico de TND se hace en base a la manifestación de un mínimo de 4 síntomas de cualquiera de estas tres categorías: enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante y venganza. Dichos síntomas se producen al interactuar al menos con una persona que no sea un hermano, han de mantenerse en el tiempo 6 meses o más y tener más frecuencia y persistencia con respecto a lo esperable para el nivel de desarrollo y la edad de la persona que los presenta [1].

 Enfado/irritabilidad

  • Ppierde la calma.
  • Está susceptible o se molesta con facilidad.
  • Está enfadado y resentido.

 Discusiones/actitud desafiante

  • Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
  • Desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
  • Molesta a los demás deliberadamente.
  • Culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

 Vengativo

  • Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Este patrón de comportamiento tiene que generar malestar en la persona que lo presenta o en aquellas con las que mantiene relaciones cercanas (familia, compañeros y amigos) o afectar de forma negativa social, educativa o profesionalmente. Asimismo, no se deben a o trastorno psicótico, por consumo de sustancias, depresivo o bipolar. Ni cumplir criterios para el trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo [1].

Puede especificarse como leve, moderado o grave, en función de si los síntomas se producen en 1, en 2 o en 3 (o más) de los entornos del niño (en casa, en la escuela, con amigos, etc.), respectivamente [1].

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) matiza que la manifestación de conductas desafiantes, desobedientes y provocadoras no se acompaña de conductas disociales o agresivas que violen los derechos de otros o las leyes. Esta clasificación hace énfasis en la diferenciación conductual entre el TND y el trastorno disocial, pero considera al primero como una forma menos grave del segundo [2,3,4].


Epidemiología y comorbilidad

Se estima que la prevalencia global del TND está entre el 2 y el 16% y que es un trastorno que se presenta más frecuentemente en niños que en niñas. No obstante, los datos no son concluyentes ya que los estudios realizados varían en los criterios diagnósticos, en la naturaleza de los informantes y otros aspectos de la metodología [2,4].

El TND puede presentar comorbilidad con el TDAH, con trastornos depresivos y ansiosos, con el trastorno disocial y el consumo de sustancias. La comorbilidad entre TND y TDAH es la más elevada (30-60%) y su combinación conlleva mayor gravedad en cuanto a la sintomatología y al desgaste familiar. Los trastornos ansiosos y depresivos también pueden coexistir junto al TND y se ha comprobado que el TND puede ser predictor de este tipo de trastornos a largo plazo [2,3,4].

Finalmente, con respecto a la relación entre TND y trastorno disocial (TD), hay dos posiciones al respecto que interfieren en determinar la comorbilidad y su estudio. Por un lado, ambos se entienden como trastornos independientes y una de las evidencias es que la mayoría de los diagnosticados como TND no acaban evolucionando a TD. Sin embargo, por el contrario, la idea de que el TND es una forma menos grave de TD y podría predecir si el TD se dará en un futuro, también se avala con hallazgos que indican que si un sujeto con TND presenta un mayor nivel de rasgos de insensibilidad emocional tiene más posibilidades de derivar en TD [2,3,4].


Referencias bibliográficas

  1. American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana
  2. Cardo, E. et al (2009) Trastorno negativista desafiante: aspectos relacionados con el sexo y el evaluador. Rev Neurol 48 (Supl 2): S17-S21
  3. Okech, V.O. (2017) A Literature Review on the Roles of Social Factors in the Etiology of Dissocial/Antisocial Behaviours in Children and Adolescents. ERIS Journal Vol 17 (4): 5-17.
  4. Quy, K. & Stringaris, A. (2017) Trastorno negativista desafiante. Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines. Cap: D2.
Leticia Ramos Blázquez

Leticia Ramos Blázquez

Neuropsicóloga.

Cáncer de mama y Psicología: dos variables íntimamente relacionadas

Cáncer de mama y Psicología: dos variables íntimamente relacionadas

Introducción

En 2015, en España los cinco tumores más frecuentes fueron: el cáncer de mama (27.747), seguido del cáncer de colon-recto (16.677), el cuerpo uterino (6.160), pulmón (5.917) y vejiga (3.654) [4].

Cuando una mujer recibe la noticia, no se piensa con claridad, la mente está dispersa e influenciada por las malas noticias, por lo que todo lo que piensa suele tener una mirada pesimista; las primeras reflexiones suelen ser sobre las ganas de salvar la vida, la operación, que todo vaya bien, los tratamientos, su familia, sus hijos si los tiene, su madre, su padre, su pareja si hay, etc.

Todo ello luchando contra el cansancio y la pérdida de fuerza que genera el estrés que produce una noticia así. Hay mujeres que incluso comentan que sufren de episodios de desorientación, perdida del sentido de la realidad, etc.


Emociones cuando se recibe la noticia

Cuando es una emoción positiva, generalmente, sentimos cómo la energía fluye de manera natural por nuestro cuerpo, en forma de alegría, euforia.

Sin embargo, las emociones negativas generalmente se identifican en las vísceras, en el estomago, removiéndose y creando pequeños estados de ansiedad, que si no los reconocemos y no los hemos trabajado antes tienden a quedarse anclados, dejándonos bloqueados sin progresión en nuestra actividad y desarrollo.

Cuando se recibe una noticia como la de esta enfermedad, sentimos miedo, entre otras muchas emociones.

Miedo por lo que pasará, por la intervención, por los tratamientos, por la imagen, por saber en que estadío se encuentra, por la metastasis, etc.

Emociones y cerebro

En el caso de las emociones, tenemos que partir de la biología. Los componentes químicos del cerebro se distribuyen en amplias zonas del cerebro. Una vez que se produce una emoción, es difícil para el córtex desconectarse de ella.

En sus estudios sobre la neurología del miedo, Joseph LeDoux se interesó por dos problemas:

  • Primero: ¿Cómo se detecta y avalúa el peligro?,
  • Segundo: ¿Cómo se activan los sistemas de respuesta?. Hay dos sistemas de detección del peligro. Uno de urgencia, tosco, que prefiere equivocarse por exceso de cautela que por exceso de confianza. Somete el estímulo a una rápida evaluación, que es realizada fundamentalmente por la amígdala. El otro sistema de evaluación es lento y preciso, y tiene lugar en zonas de la corteza cerebral, la más sofisticada.

LeDoux ha descubierto algo que produce cierto desasosiego. Parte de nuestra memoria de los miedos es indeleble y no se borra con el tiempo. Esto puede resultar muy útil, porque conviene que las situaciones de peligro real se aprendan para siempre.

Sin embargo, puede tener un efecto desastroso, a saber, que la información recogida puede ser falsa o inadecuada cuando el ambiente cambia y podemos convertirnos en rehenes perpetuos de esos miedos que ya no comprendemos.

Como señala Robert Pitman, muchas veces no podemos librarnos de los recuerdos implícitos que subyacen en los trastornos de ansiedad. En ese caso, lo mejor que podemos hacer es aprender a dominarlos.

Una vez detectado el peligro, el hipotálamo advierte a la hipófisis y ésta ordena la producción de dos hormonas: la adrenalina y la noradrenalina, que ponen en pie de guerra al organismo.

Se activa el Sistema Nervioso Autónomo, el parasimpático queda aparcado y toma el mando el simpático, que dirige toda la energía al sistema muscular al cerebral, para disponer al organismo a luchar o a huir. Quedan en suspenso las funciones digestivas o sexuales.

Mecanismos del miedo

Los mecanismos neurológicos del miedo son comunes a todos los humanos. Nuestro ¨ordenador biológico¨viene equipado con programas emocionales de serie.

¿De dónde proceden nuestras diferentes sensibilidades al miedo?. La respuesta inmediata es de la experiencia. Animales y personas sometidos a violentas y dolorosas experiencias se volverían miedosos.

El estrés continuado, por ejemplo, afecta al cerebro. Las gándulas suprarrenales producen adrenalina y cortisol.

La adrenalina forma parte del sistema simpático de alarma. El cortisol cumple muchas funciones, libera energía, suprime el crecimiento, inhibe las hormonas reproductoras y afecta a muchos aspectos del cerebro, sobre todo la emoción y la memoria.

El aprendizaje cambia el cerebro. Se ha comprobado que las terapias- al fin y al cabo un tipo de aprendizaje- también lo hacen [2].


Imagen corporal después del cáncer de mama

La imagen corporal y la sexualidad después del cáncer de mama y aprender a sentirse bien con su cuerpo, es una experiencia personal que depende de cada mujer.

Algunas mujeres como parte del tratamiento ven como cambia su cuerpo, algunos cambios son transitorios, como la caída del pelo, éstos aunque no perduren en el tiempo en un momento de tantas emociones, pueden afectar mucho a la mujer en la percepción de su propio cuerpo.

Otros cambios son más permanentes, como la pérdida de la mama, se puede recurrir a la cirugía plástica para la reconstrucción o pueden usar una prótesis en la ropa interior.

Algunos estudios sugieren que las mujeres más jóvenes, quienes representan 1 de 9 sobrevivientes de cáncer de mama, suelen tener más problemas, por el estrés que causa el cáncer y sus tratamientos, estas mujeres también pueden sentir aislamiento social. Pueden verse más afectadas por asuntos relacionados con la sexualidad o la fertilidad [3].

Muchas mujeres premenopáusicas tienen síntomas de la menopausia como consecuencia de la quimioterapia o terapia hormonal (como el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa).

Los antidepresivos pueden restar el efecto del tamoxifeno por lo que debe comentarlo al médico.

Psicoterapia en el cáncer de mama

Recibir la noticia puede ser uno de los momentos más angustiantes que pueden experimentar las mujeres, por eso muchas veces no saben a quién acudir para recibir ayuda. La angustia incluso continúa después de haber superado el impacto inicial.

A medida que el proceso sigue su curso, las mujeres pueden presentar nuevos problemas, como confusión en sus relaciones personales, afrontar la respuesta de su pareja, pueden estar muy cansadas e incluso preocupadas por el tratamiento, síntomas y la muerte. Todo contribuye al estrés, ansiedad y a la depresión.

Emociones negativas y aislamiento

Las emociones negativas pueden llevar a las mujeres a dejar de hacer cosas que son buenas para ellas y hacer otras que no son tan saludables, como fumar mucho, beber mucho alcohol, apartarse de personas queridas, tomar mucha cafeína, dormir mal, pueden dejar de hacer ejercicio físico, acudir a demasiadas medicinas en un intento de calmarse, etc.

Objetivo del tratamiento psicológico

El tratamiento psicológico tiene como objetivo principal ayudar a las mujeres a aprender cómo sobrellevar los cambios físicos, emocionales y de estilo de vida relacionados con el cáncer, así como los tratamientos médicos que pueden resultar dolorosos y traumáticos.

Como controlar la ansiedad, el estés y la depresión, enseñando a las pacientes estrategias de resolución de problemas con un entorno de apoyo, pueden enseñar a lidiar con su dolor, miedo y otras emociones.

Para muchas mujeres, esta crisis potencialmente mortal, puede resultar una oportunidad de crecimiento personal que mejora la vida.

La recuperación emocional lleva más tiempo que la recuperación física y es a veces menos predecible.

La presión social para volver a la normalidad es intensa, pero ellas necesitan tiempo para crear una nueva imagen de sí mismas que incorpore la experiencia vivida y sus cambios corporales.

Los psicólogos pueden ayudar a sobrellevar problemas como el temor a la reaparición de la enfermedad y la impaciencia respecto a problemas más comunes.


¿Qué incluye el tratamiento psicológico?

El tratamiento psicológico incluye la práctica de ejercicios de relajación, meditación y otras técnicas, que pueden mejorar los efectos colaterales de los tratamientos farmacológico y la salud física.

Los investigadores han demostrado que el estrés suprime la capacidad de protección personal del cuerpo. Lo que están observando ahora es que la capacidad de afrontamiento que les enseñan los psicólogos puede reforzar realmente el sistema inmunológico.

Pueden enseñarles a participar activamente en sus tratamientos, de como deben preguntar y que decisiones tomar.

Resultados

El resultado es una mejor comprensión de la enfermedad y su tratamiento y una mayor disposición para recuperarse.

En las sesiones individuales se trabaja la comprensión y modificación de los patrones de pensamiento y conducta.

Los pensamientos y sentimientos negativos se abordan, y se concentran en la resolución de problemas [1].

Los grupos de apoyo muchas veces son de mucha utilidad, las mujeres se pueden sentir más comprendidas y resolver muchas dudas y preocupaciones que les surgen a lo largo del proceso, pueden aprender de la experiencia de otras mujeres.

Referencias bibliográficas

  1. Chang, A.F, Haber, S.B. Cáncer de mama: como puede la mente ayudar al cuerpo. Asociación Americana de psicología.
  2. Marina, J.A. El cerebro infantil: la gran oportunidad. Biblioteca up. Ariel. 2011.
  3. Segura-Valverde, M., García-Nieto, R., Saúl Gutiérrez, L.A. Imagen corporal y autoestima en mujeres mastectomizadas. Revista Psicooncología. Vol 11, Núm. 1, 2014, pp 45-57.
  4. Sociedad Española de Oncología Médica. Las cifras del cáncer en España 2017
Miedo y Ansiedad: Fobos y Deimos

Miedo y Ansiedad: Fobos y Deimos

Introducción

La mitología griega nos cuenta que Ares, el dios de la guerra, tiene dos hijos: Fobos que representa al miedo o pánico y Deimos al terror. Ambos lo acompañaban a la guerra para esparcir sus emociones homónimas.

Quizás la principal emoción humana sea el miedo; la conocemos en sus múltiples facetas como terror, pánico, susto, pavor, temor, etc. Al proyectarlo en el futuro creamos a su hermana: la ansiedad. Es una emoción con privilegio, a diferencia de otras emociones no la podemos posponer.

Convenimos en que el miedo es imprescindible para sobrevivir, nos permite vivir en sociedades organizadas con castigo para quienes no cumplen sus reglas. Sin embargo, por otro lado, se convierte en una fuente de sufrimiento constante./script>


¿Por qué existe el miedo?

El miedo existe como un mecanismo de defensa aún en animales muy primitivos, encontrándose especialmente desarrollado en los mamíferos. En las ratas el miedo es un mecanismo que provoca que estas se “congelen”. Los mecanismos básicos del miedo en las ratas son similares a los humanos, gran parte de lo que sabemos sobre el miedo lo hemos investigado con estos animales.

Sentimiento de miedo

En el caso de los humanos lo que nos distingue es el sentimiento del miedo que se produce cuando somos conscientes del mismo. Debemos diferenciar la sensación consciente de la misma de los mecanismos de defensa.

Los circuitos cerebrales difieren entre ambos pero dado que se producen en forma simultánea solemos pensar que son la misma cosa. Sin embargo, que los circuitos interactúen entre sí no significan que no podamos diferenciarlos. Se nos hace imposible sentir miedo y no tener alguna reacción orgánica del mismo.

Tal como se preguntaba el psicólogo y filósofo estadounidense, William James: ¿Corremos porque sentimos miedo o sentimos miedo porque corremos?

Ansiedad

La palabra ansiedad deriva etimológicamente de la palabra latina anxietas que a su vez viene del griego angh que significaba tener una complicación o llevar una carga. De esta raíz deriva la palabra angustia que sería sinónimo de ansiedad.

Søren Kierkegaard

En el siglo XIX, Søren Kierkegaard, filósofo y teólogo danés, asigna la ansiedad como algo intrínseco de la naturaleza humana. Su obra “El concepto de ansiedad”, publicado en 1844, mucho antes de que Freud naciera, ya hace la distinción entre miedo y ansiedad.

El primero se refiere a una reacción respecto a un objeto específico, en cambio la ansiedad se presenta cuando el miedo se da frente a algo que pueda ocurrir en el futuro. Este miedo puede ser a algo concreto o inespecífico, dándose el caso que se llegue a tener miedo al miedo mismo, dando la sensación que se genera por la misma “nada”.

Freud

Aunque probablemente Freud no haya leído la obra de Kierkegaard ya que ella se hizo conocida posteriormente por los existencialistas, le presta especial atención a este estado afectivo y consideraba que la ansiedad se podía convertir en una condición patológica.

O sea, si uno pasea por un bosque y se encuentra con un tigre que lo amenaza eso es miedo, si en cambio uno pasea por el bosque pensando que en algún momento un tigre puede aparecer aun siendo baja la probabilidad que suceda, es ansiedad.

En cambio, si uno ve un tigre en un zoológico donde no existe ninguna posibilidad de amenaza respecto a él y todavía así siente miedo, es una fobia.

En la práctica muchas veces es difícil diferenciar el miedo de la ansiedad, ambas son respuestas hacia algún peligro.

Aunque el miedo se refiere a una amenaza presente, es muy difícil no pensar en las consecuencias futuras del mismo. Decimos que la ansiedad es algo típicamente humano dado que se necesita una noción del tiempo, capacidad de la cual no existen evidencias de que la posean los animales.

Tanto el miedo como la ansiedad han sido importantes para nuestra supervivencia como especie por eso se han conservado con tanta fuerza. El problema es que las condiciones para las cuales fueron creadas, cambiaron en la actualidad. Ya no aparecen predadores en nuestra vida diaria, sino autos fuera de control, jefes autoritarios, parejas enojadas, etc./script>


Anatomía del miedo

La amígdala juega un rol central en el mecanismo del miedo.El circuito amigdalino tiene una doble función, por un lado tiene un rol directo en detectar inconscientemente estímulos amenazantes y generar una respuesta automática conductual y fisiológica.

Por otro, tiene un rol indirecto donde están involucrados mecanismos cognitivos que generan la sensación consciente del miedo y la interpretación de la misma. La amígdala recibe información sensorial de todos los sentidos a través de una vía celerísima que reacciona ante una amenaza antes de que llegue al córtex.

Lecho de la estria terminal

Otra área involucrada es el núcleo del lecho de la estría terminal (BNST por sus siglas en inglés) que es parte de la amígdala extendida. Esta área estaría involucrada en la evaluación de la incertidumbre. Dado que en ciertas situaciones no hay seguridad de que ocurra el evento dañino, hay que lidiar con la incertidumbre.

Esto es propio de la ansiedad que, a diferencia del miedo en el cual la amenaza es algo presente y seguro, en la ansiedad el evento amenazante es incierto y en el caso humano puede ocurrir en el futuro. Por eso se puede decir que el BNST es el área relacionada con la ansiedad.

El BNST cumple funciones similares a la amígdala pero en situaciones de incertidumbre. Está conectado con las mismas áreas que la amígdala, activando el sistema nervioso autónomo, endócrino y áreas atencionales (arousal). También conecta con el hipocampo y el córtex prefrontal ventromedial (PFCvm).

Estas similitudes explican porqué cuando se daña la amígdala es el BNST el que toma parcialmente sus funciones. Por su lado el córtex orbitofrontal (COF) y la PFCvm evalúan el valor amenazante del estímulo. Estas áreas junto con el hipocampo están involucradas en distinguir los estímulos amenazantes de los seguros.

La conducta de evitación es esencial en los trastornos de ansiedad, el aumento de la actividad del córtex prefrontal dorsal, involucrado en el control ejecutivo, disminuye la conducta de evitación. El córtex cingular anterior que conecta con la mayoría de las áreas relacionadas con la ansiedad tiene un rol fundamental en el control del comportamiento. /script>


Conclusiones

Nuestra especie como cualquier otro animal está sujeto a diversas amenazas. Los predadores han sido el principal peligro en la mayor parte de nuestra historia evolutiva. En el caso de enfrentarse a un predador hay que decidir rápidamente si se va a pelear o huir.

En los últimos milenios se fueron modificando las amenazas, hoy nos enfrentamos por ejemplo al desorden del tránsito, a delincuentes que podrían significar lo más parecido a los viejos predadores, etc.

Pero mayormente las amenazas son internas, basadas en exigencias de la sociedad para la cual la estrategia de pelear o huir no nos brinda ningún beneficio.

Nuestro cerebro no se ha modificado significativamente en los últimos 30,000 años por lo que se produce una mala adaptación a un nuevo contexto. Sufrimos el uso desadaptativo de las emociones, eso genera en más del 20% de la población diversos trastornos de ansiedad. /script>


Referencias bibliográficas

  1. Adolphs, R. (2013). The biology of fear. Current biology.
  2. LeDoux, Joseph (2015). Anxious, the modern mind in the age of anxiety . London, One World Publications
Daniel Pozzi

Daniel Pozzi

Biólogo especializado en Neurociencia.

Evaluación psicológica: una breve aproximación

Evaluación psicológica: una breve aproximación

Introducción

Evaluación psicológica, del griego (psykhé-diá-gignosko); concepto que puede ser traducido como “el conocimiento profundo del alma” [7].

A pesar de lo que pueda parecer a simple vista, esta disciplina no siempre ha sido denominada con este término; pues lo que hoy conocemos como Evaluación psicológica antiguamente recibía el nombre de Psicología del Diagnóstico o Psicodiagnóstico, cuya función principal era dar un diagnóstico exhaustivo sobre la persona [7].


La Evaluación Psicológica a lo largo de los años

A lo largo de la historia, el contenido de la “psykhé” ha ido variando a medida que ha ido avanzando y evolucionando la Psicología como Ciencia gracias a los avances clínicos y tecnológicos realizados en el campo [7].

Durante los primeros años del siglo XX el objeto principal de la disciplina era el alma, objeto de estudio no cuantificable. Sin embargo, hacia los años 40, la disciplina cambia el objeto de estudio de la disciplina (el alma) centrando toda su atención en la mente; hecho, asimismo, subjetivo ya que como el alma ésta tampoco es cuantificable [7].

Sin embargo, conforme pasa el tiempo la disciplina va tomando nuevas formas, adaptándose a las corrientes psicológicas predominantes en la época, siendo ahora la conducta el principal objeto de estudio de la disciplina [7].

No obstante, el interés por la conducta no duraría mucho tiempo, pasando la disciplina a centrar toda su atención el modelo cognitivo-conductual, modelo teórico mantenido hasta la actualidad. Según este marco teórico el diagnostico psicológico se realizaría mediante la cuantificación de conductas directamente observables [7].


Concepto de evaluación psicológica

El concepto de evaluación psicológica como tal surge como resultado de la Segunda Guerra Mundial, fruto de la evaluación de los aspirantes a soldados, en las que éstos debían mostrar sus habilidades y capacidades [2,7].

Una de las primeras definiciones pormenorizadas del concepto es ofrecida en 1975 por McReynolds. Según ese autor la evaluación psicológica seria el proceso mediante el cual una persona intenta conocer, comprender o captar a otra [6].

Definición actual

En palabras de Fernández Ballesteros (1999) la evaluación psicológica seria la disciplina encoargada del estudio científico del comportamiento ya sea de un sujeto o un grupo de éstos con el fin de explicar y controlar su conducta [2].

Objetivos de la Evaluación psicológica

En la literatura científica, son muchos los autores que han tratado de establecer los objetivos fundamentales de la disciplina. Sin embargo, en la actualidad parece ser que todavía no existe un consenso al respecto [2,3,7].

De manera resumida podríamos establecer que la evaluación psicológica persigue cuatro objetivos fundamentales. No obstante, estos pueden variar en función de la literatura consultada [2,3,7].

Identificar la conducta problema

Uno de los objetivos principales de la evaluación es identificar la conducta problema o conflicto. Problema, que en la mayoría de las ocasiones nada tiene que ver con la queja o motivo de consulta del paciente [2,3,7].

¿Qué variables están implicadas?

Mediante la evaluación psicológica podemos establecer el origen o causa de la conducta problema, es decir, que variables lo desencadenan, modulan o mantienen [2,3,7].

¿Qué se persigue mediante la evaluación psicológica?

Como hemos comentado previamente, la evaluación psicológica puede tener varios fines: descriptivo, comprensivo, predictivo y/o explicativo [2,3,7].

¿Por qué? ¿Para qué?

Una vez realizada la evaluación psicológica podremos llegar a un diagnóstico que nos permitirá seleccionar las técnicas más adecuadas para reducir el conflicto [2,3,7].


Diferencias entre instrumentos, pruebas, técnicas y test

En la literatura científica podemos encontrar diferentes instrumentos, técnicas o procedimientos para realizar la evaluación psicológica. No obstante, ¿sabemos las diferencias entre cada uno de ellos?

En el siguiente apartado, trataremos de realizar una definición clara y precisa de cada uno de ellos, intentando que el lector establezca las diferencias existentes entre cada uno de estos conceptos.

Instrumento

En palabras de Fernández-Montalvo (1997) un instrumento es todo aquello que el evaluador puede utilizar como legítima fuente de datos acerca de un sujeto [4]. En resumen, dentro de este grupo se incluirá todo aquello a partir de lo cual podemos obtener datos.

Prueba

Según Gregory (2001) las pruebas son procedimientos estandarizados mediante el cual una conducta es descrita en categorías o puntuaciones [5].

Técnica

En palabras de Fernández Ballester (1999) el concepto de técnica haría referencia a todos aquellos dispositivos mediante los cuales podemos obtener o recoger información sin ningún tipo de material tipificado [2].

Puede ser definida como un sistema de recogida de información en la que los estímulos pueden o no estar tipificados, por ejemplo existen las entrevistas cerradas cuyas preguntas son iguales en todos los sujetos, o las entrevistas abiertas en las que varían las preguntas de un sujeto a otro.

Test

Según la definición aportada por Moreno Rosset en el años 2005 los test son instrumentos estandarizados y tipificados que nos informan de la puntuación obtenida por un sujeto en relación a su grupo de referencia.[7]. En contraposición con las técnicas, se trata de instrumentos estandarizados y tipificados.


Condiciones que debe reunir un buen test o técnica (Moreno, 2005).

  • Un test o técnica debe facilitar la mayor información posible.
  • Debe aplicarse en el menor tiempo posible, reduciendo los costes de su aplicación.
  • No debe influir de manera notable sobre el evaluado.
  • Cumple los requisitos psicométricos oportunos, los cuales deben cumplirse siempre para garantizar la fiabilidad del mismo.

Concepto de Valoración (Evaluation)

No debemos confundir la evaluación psicológica con la valoración ya que en ocasiones se tomen como sinónimos son términos completamente distintos.

En palabras de Fernández Ballesteros (1999) la valoración psicológica es la investigación del mérito, valor o éxito de tratamientos, intervenciones o programas concretos llevados a cabo con el fin de producir cambios comportamentales en el contexto social [2].

En resumen, el concepto de evaluación hace referencia al proceso y herramientas necesarias para el análisis psicológico de los sujetos; mientras que el concepto de valoración haría referencia a un conjunto de actividades necesarias para establecer la eficacia de un programa o intervención [1].


Características de la valoración Fernández Ballester (1999)

  • La información es imprescindible para tomar decisiones. Las fuentes pueden ser diversos enfoques y/o análisis. Podemos establecer la valoración como un sinónimo de sopesar, para ello necesitamos un mínimo de información, cuando tenemos poca información elegir es más fácil. Sin embargo, para valorar necesitamos una mínima información que obtenemos de la Evaluación del paciente.
  • Los datos finales siempre deben permitir la mejora del programa en marcha
  • Es preciso tener siempre en cuenta los objetivos a corto, medio y largo plazo, es decir, no debemos centrarnos en exclusiva en los resultados finales. El resto de datos nos pueden permitir mejorar el programa garantizando mejores resultados.
  • En relación al punto anterior, deben tenerse en cuenta tanto los efectos deseados como no deseados.
  • El análisis siempre debe ser multivariado, ya que la información proviene de diferentes fuentes y contextos.
  • Los sistemas y procedimientos mediante los cuales se obtiene la información deben ser fiables, validos y útiles

Referencias bibliográficas

  1. Fernández-Ballesteros, R. (1985). Evaluación psicológica y evaluación valorativa.Evaluación psicológica, 1, 7-31.
  2. Fernández-Ballesteros, R., & Zamarrón, M. D. (1999). Evaluación en la vejez: algunos instrumentos.Clínica y Salud, 10(3), 245-286.
  3. Fernández Ballesteros, R. (2000). Evaluación psicológica y tests.La evaluación psicológica en el año, 1-26.
  4. Fernández-Montalvo, J., & Odriozola, E. E. (1997).Manual práctico del juego patológico: ayuda para el paciente y guía para el terapeuta. Pirámide.
  5. Gregory, R. J., & Ruiz, V. O. (2001).Evaluación psicológica: historia, principios y aplicaciones. Editorial El Manual Moderno.
  6. McReynolds, P. (1975). Historical antecedents of personality assessment.Advances in psychological assessment,3, 477-532.
  7. Moreno Rosset, C. (2005). Evaluación psicológica: Concepto, proceso y aplicación en las áreas del desarrollo y de la inteligencia.
Carla Andreia Carvalho Gómez

Carla Andreia Carvalho Gómez

Grado en Psicóloga. Formación en Neuropsicología

¿Qué relación existe entre la ansiedad y el pensamiento?

¿Qué relación existe entre la ansiedad y el pensamiento?

Introducción

Todos estamos sujetos a preocupaciones, pensar que estamos preocupados es algo normal y cotidiano, el día a día implica estar envueltos en muchas obligaciones y responsabilidades, por ello pasamos gran parte del día pensando posibles soluciones que nos permite hacer frente a los inconvenientes que nos encontramos.

La ansiedad leve puede ayudar a mantenernos alerta y concentrados ante situaciones difíciles y amenazadoras.

Preocuparse es bueno, ya que nos permite ver soluciones a los pequeños o grandes problemas, siempre y cuando esta preocupación sea fundada, y nos permita ver alternativas. Lo que no es bueno es la preocupación obsesiva.

Hay personas que tienden a preocuparse en exceso y se quedan “enganchadas” a un pensamiento que las absorbe, de manera obsesiva, cualquier cosa se convierte en un problema y la preocupación se convierte en la protagonista de sus vidas.

Entonces lo más grave es que pierde la capacidad de encontrar soluciones. La preocupación actúa de manera circular, impidiendo ver alternativas [4].


Estudios de LeDoux

LeDoux argumenta que tanto los animales como el ser humano necesitan disponer de un mecanismo de respuesta rápida ante lo peligroso.

La vía tálamo-amígdala permite que las respuestas emocionales se inicien en la amígdala antes de ser conscientes del estímulo que nos hace reaccionar o de identificar las sensaciones experimentadas.

El autor enfatiza las ventajas de ese mecanismo emocional no consciente diciendo que el cerebro necesita unas claves primitivas para dar respuestas rápidas.

LeDoux habló así de la memoria emocional que es de gran interés tanto para la ansiedad como para las fobias.

Distingue entre memoria declarativa y memoria emocional, la declarativa se refiere a reproducir de manera consciente determinados hechos y depende del hipocampo y de la corteza cerebral, y la memoria emocional puede heredarse (memoria filogenética) o adquirirse por aprendizaje (aprendizaje de una fobia).

Ese aprendizaje opera al margen de nuestros procesos conscientes, aunque se puede almacenar como si fuera declarativa.

Según un estudio epidemiológico realizado por Myers, Weissman y Tischler entre 1984 y 1985, los trastornos de ansiedad son los más frecuentes en la población. Un 20% de la población, según este estudio, puede llegar a sufrir trastornos significativos de ansiedad.

Factores externos

  • Sucesos vitales, estrés diario.
  • Experiencia directa.
  • Experiencia vicaria.
  • Transmisión de información.

¿Qué pueden provocar estos factores?

  • Aprensión ansiosa
  • Preocupación
  • Neuroticismo
  • Rasgo de ansiedad
  • Sensibilidad a la ansiedad
  • Interpretaciones catastróficas
  • Ansiedad de separación

Síntomas de la ansiedad

Una vez que se han descartado enfermedades físicas como origen de la ansiedad y se descarta que la ansiedad no aparezca como consecuencia de los afectos secundarios de alguna sustancia (como medicamentos, sustancias tóxicas, nicotina, cocaína, alcohol…) se centrará el diagnóstico en buscar el origen psicológico. La ansiedad usualmente se presenta acompañada de diversos síntomas físicos.

Podríamos definir la ansiedad como algo compuesto por tres factores, el cognitivo, el conductual y el fisiológico.[1]

  • Fasciculaciones o temblores
  • Tensión muscular
  • Mover los pies con nerviosismo
  • Dolores de cabeza
  • Sudoración
  • Sequedad de boca
  • Dificultad para deglutir
  • Dolor abdominal (éste puede ser el único síntoma cuando se trata de un niño)

Otros síntomas

  • Mareos
  •  Frecuencia cardíaca irregular
  • Respiración rápida
  • Sensación de ahogo y/o fatiga
  •  Diarrea o necesidad frecuente de orinar
  • Irritabilidad
  • Dificultad para dormir
  •  Pesadillas
  • Sueño no reparador
  • Disminución de la capacidad de concentración
  • Problemas sexuales

El factor cognitivo

El factor cognitivo hace referencia a cómo el paciente interpreta la realidad, los pensamientos recurrentes, sus expectativas y percepciones.

Lo mas frecuente es que el suceso o estímulo lleve a pensamientos, expectativas o cogniciones que den lugar a las emociones y éstas últimas a la conducta.

Cuando el nivel de ansiedad es alto, los pensamientos, expectativas y cogniciones están condicionadas.

El primer paso para controlar algo es entenderlo y saberlo detectar (observarlo).


Pensamientos frecuentes en personas con ansiedad

  • Haber dicho algo que pueda haber ofendido a alguien o no haber dicho lo correcto.
  •  Temer por la salud de uno mismo y por la de los allegados.
  •  Llegar tarde. Anticipar todos los inconvenientes que pueden surgir cuando vas a algún sitio.
  • Temer que algo malo pueda ocurrir. Hacer hipótesis sobre posibles catástrofes es frecuente. Imaginar si perdemos el trabajo, si se muere el marido, siempre con un punto de vista negativo.
  • Temer olvidarse de hacer algo importante, como si fuese o ocurrir algo muy malo como consecuencia de ésto, pensar que hemos dejado la puerta de casa abierta, el gas encendido, el frigorífico esta abierto, si hemos cogido las llaves, y cuando hacemos un viaje aún peor.
  •  Temer no poder controlar lo que ocurre ahora o en un futuro, la necesidad de control, creada por la culpa de la misma ansiedad (para prevenirla-eliminarla- compensarla). Por ello pasan el día intentando anticipar cualquier cosa negativa que pueda ocurrir (ahora o en un futuro), pensando que anticiparlas podrá ayudar a evitar o mejorar el problema. Las personas ansiosas temen las situaciones que no pueden controlar, son una amenaza.
  • Preguntarte constantemente si aquellos a los que amas están enfadados contigo o si les pasa algo. La incertidumbre es una situación vulnerable para estas personas y frecuentemente desencadena pensamientos ansiosos negativos).
  • Pensar que va a tener problemas en relaciones personales importantes, sin tener motivo.
  • Temer cometer errores que haga que los demás duden de tu capacidad.Quedar en ridículo en una situación social [2]

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es ayudar a la persona a desempeñarse bien, el éxito de dicho tratamiento depende generalmente de la severidad del trastorno.

Los medicamentos y la terapia cognitiva son los soportes principales del tratamiento.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son generalmente, la primera opción en cuanto al uso de medicamentos. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina- norepinefrina (IRSN) son otra posible opción. Se pueden usar para casos severos otros antidepresivos y algunos anticonvulsivos.

También se pueden prescribir otros medicamentos ansiolíticos y se pueden recomendar benzodiacepinas si los antidepresivos no funcionan.

Tratamiento psicológico: relajación, resolución de problemas, reestructuración cognitiva, terapia cognitiva centrada en la preocupación, hipnosis [3,5]

Uno de los tratamiento más efectivo , es el cognitivo conductual de la universidad de Laval, los principales objetivos son:

  • Tomar conciencia de las preocupaciones y de la ansiedad.
  • Modificar el grado de intolerancia a la incertidumbre.
  • Corregir las creencias en relación a la utilidad de la preocupación.
  • Disminuir evitar los pensamientos que suscitan el temor o el miedo.
  • Prevenir o contraatacar la vuelta a las preocupaciones.

Para que la persona tome conciencia de sus preocupaciones y de la ansiedad que le provocan, es muy útil llevar un diario de preocupaciones.

También se puede hacer un inventario de pensamientos ansiosos (AnTI, wells, 1997), en la que se da una lista de afirmaciones que la gente utiliza para describir sus pensamientos y preocupaciones.

No hay que pensar demasiado cada afirmación, no hay respuestas acertadas o no, Hay que contestar según la primera impresión.

La psicoterapia no es un proceso lineal ascendente hacia la mejoría, si no que a lo largo de la terapia se producen avances, lentos y rápidos, empeoramientos bruscos o severos, moderados o leves.


Referencias bibliográficas

  1. American Psychiatric Association. 1952. DSM- IV TR.
  2. Balbuena Vilarrasa, Antonio. 2016. Ansiedad. Neuroconectividad: La revolución. S. A. Tribidabo ediciones.
  3. Cerezo Ramírez, Fuensanta. 1999. Conductas agresivas en la edad escolar: aproximación teórica y metodológica. Propuestas de intervención. Ediciones Pirámide.
  4. Rojas, Enrique. 2014. Como superar la ansiedad. Editorial Temas de hoy.
  5. Romero, Pablo, Gavino Lázaro, Aurora. 2009. Tratando… trastorno de ansiedad generalizada. Editorial Pirámide.
Evitación de la imagen corporal: una aproximación transdiagnóstica a la Anorexia Nerviosa

Evitación de la imagen corporal: una aproximación transdiagnóstica a la Anorexia Nerviosa

Características clínicas

Según el DSM-5, la Anorexia Nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria en el que la percepción y la importancia del peso corporal y la constitución están distorsionadas se encuentran seriamente distorsionadas.

Algunas personas sienten que tienen sobrepeso en general; otras se dan cuenta de que están delgadas pero les preocupa que algunas partes de su cuerpo, particularmente el abdomen, las nalgas y los muslos, “estén demasiado gordos”.

Pueden emplear diferentes técnicas para valorar la talla o el peso corporal, como pesarse con frecuencia, medir obsesivamente partes del cuerpo y usar insistentemente el espejo para comprobar zonas de “grasa”.

La autoestima de los individuos con AN depende mucho de cómo perciben su peso y su constitución corporal.

La pérdida de peso se ve a menudo como un logro impresionante y un signo de extraordinaria autodisciplina, mientras que el aumento de peso se percibe como un fracaso inaceptable del autocontrol.

Aunque algunas personas con este trastorno pueden admitir que están delgadas, a menudo no reconocen las graves consecuencias médicas de su estado de desnutrición.

Asimismo, estas personas pueden mostrar todo un abanico de limitaciones funcionales asociadas al trastorno.

Aunque algunas siguen activas en los ámbitos profesional y social, otras muestran un aislamiento social significativo o incapacidad para mantener el potencial académico o la carrera profesional [1].


Modelos explicativos de génesis

Existen diferentes modelos que intentan explicar cuáles son las causas de los trastornos alimentarios, en general, y de la AN, en particular.

De entre los numerosos modelos, destacan los de corte cognitivo-conductual convencional y los transdiagnósticos, como los basados en el enfoque de la terapia dialéctica conductual o la terapia de aceptación y compromiso [2].

En todos ellos se considera de especial relevancia la insatisfacción con la Imagen Corporal (IC) en el desarrollo y mantenimiento de la AN, ya que este trastorno derivaría, en gran medida, del intento de mantener una IC idealizada a través del control obsesivo de la conducta alimentaria [5].


Concepto y desarrollo de la Imagen Corporal

La IC es la representación cognitiva y la vivencia que el sujeto tiene del tamaño, figura, forma y partes componentes del propio cuerpo, lo que además interacciona con la personalidad y el bienestar psicológico, configurándose de esta manera una imagen holística de cómo se ve el sujeto y cómo cree que le ven los demás.

La IC y la apariencia física no coinciden necesariamente, ya que una persona que cumple con los cánones de belleza de su cultura puede tener una percepción negativa de su propia imagen (por supuesto, también puede suceder el caso contrario).

La apariencia física juega un papel esencial en la interacción social y es por esto que una evaluación social negativa con respecto a ella es un factor de riesgo de problemas psicosociales.

Componentes de la imagen corporal

Diversos estudios resaltan que la IC se compone de (a) aspectos perceptivos (precisión con la que el cuerpo o sus partes se perciben por el sujeto, pudiendo darse tanto sobreestimaciones como subestimaciones), (b) aspectos cognitivo-afectivos (actitudes, pensamientos y sentimientos motivados por la talla, el peso, etc.) y (c) aspectos conductuales (en función de los aspectos anteriores, la persona desplegará conductas como exhibición, ocultación, comprobación, etc.) [4].

La IC va construyéndose evolutivamente, de tal manera que los cambios que se sucede en el cuerpo (pubertad, embarazo, desgaste, etc.) van siendo interiorizados e interpretados en función de la historia personal del sujeto y de la cultura en la que éste se encuentra inmerso (de acuerdo con el modelo tripartito, los principales agentes de esta influencia cultural son la familia, los amigos y el medio.

En este sentido, el cuerpo y sus cuidados se han convertido en un negocio multimillonario que incentiva la preocupación por la apariencia física. El ideal de belleza difundido por los medios de comunicación, así como por las redes sociales (como Facebook), se encuentra entre los principales antecedentes causales de insatisfacción con la IC y la sintomatología de los TCA en las adolescentes y las mujeres [6].

A lo largo de los últimos años, el cuerpo ideal está cambiando de una figura predominantemente delgada a otra que se encuentra igualmente delgada, pero también tonificada o atlética.

Por último, debemos destacar que en la adolescencia, el cuerpo es una potente fuente de identidad, auto-concepto y autoestima, lo que hace que esta población sea especialmente vulnerable a los TCA [4].


Alteración de la Imagen Corporal en el desarrollo y mantenimiento de la Anorexia Nerviosa

Hablamos de una alteración de la IC cuando existe una preocupación excesiva por el cuerpo y una insatisfacción intensa y frecuente que genera un marcado malestar en la vida de la persona. Esta alteración está compuesta por:

  • Una distorsión cognitivo-afectiva (insatisfacción y sentimientos negativos hacia el propio cuerpo)
  • Distorsiones perceptivas (inexactitud en las estimaciones sobre el cuerpo, su forma y su tamaño, que constituirían una proyección de la insatisfacción con el cuerpo, y no un déficit en sí mismo).

En los TCA, la insatisfacción corporal y las preocupaciones se centran globalmente en el peso o tamaño corporal, y específicamente, en las nalgas, la cintura, los muslos y las caderas (relacionadas con la maduración social y sexual).

Los pensamientos rígidos acerca de la delgadez movilizan conductas destinadas a asegurar ésta, como son el seguimiento de dietas, el uso de laxantes, las purgas, el exceso de ejercicio físico y la evitación de situaciones. La IC negativa es un factor de inicio, mantenimiento y recaída de los TCA y por tanto debe ser un objetivo en la intervención terapéutica para aumentar la probabilidad de éxito [5].

La inflexibilidad psicológica como modelo transdiagnóstico de los trastornos psicológicos

Un creciente número de hallazgos pone de relieve la existencia de procesos comunes a diversos trastornos que podrían ser importantes para su evaluación y tratamiento.

La comorbilidad encontrada con frecuencia entre diferentes trastornos sugiere que estos problemas podrían compartir procesos psicopatológicos comunes.

En este contexto, la terapia de aceptación y compromiso propone el modelo de inflexibilidad psicológica, que involucra la dominancia de reacciones psicológicas rígidas que orientan la acción por encima de los valores y las contingencias.

Según Hayes, Strosahl y Wilson [7], el dolor es una consecuencia natural de vivir, pero las personas sufren innecesariamente cuando su nivel global de rigidez psíquica se convierte en una barrera que impide adaptarse al contexto interno o externo.

Sufrimiento

El sufrimiento innecesario “se produce cuando los procesos verbal-cognitivos tienden a estrechar el repertorio humano en áreas clave mediante el enredo cognitivo y la evitación vivencial. Cuando la gente se sobreidentifica o se fusiona con reglas verbales inviables, su repertorio conductual se vuelve más estrecho y pierde el contacto real con los resultados directos de la acción”, diluyéndose la capacidad de cambiar de estrategia cuando las aplicadas no dan resultado.

Evitación

La evitación constriñe la conducta y produce una progresiva pérdida de contacto con las consecuencias positivas que tendría el hecho de actuar en lugar de evitar. En otras palabras, la inflexibilidad psicológica es un patrón en el que la conducta está excesivamente controlada por los eventos privados (o por la evitación de éstos) en detrimento de otras formas más efectivas o significativas de actuar, que llevan a la pérdida de relaciones, la frustración de las esperanzas y sueños, etc.

Aunque la forma concreta que toman las conductas problemáticas difiere a través de los trastornos, muchas de ellas pueden conceptualizarse dentro de un marco común de funciones psicológicas compartidas.

Por ejemplo, evitar las situaciones ansiógenas, aislarse cuando se está deprimido, darse atracones o utilizar sustancias, pueden ser conductas reforzadas por el alivio inmediato de los pensamientos y sentimientos aversivos.

Las conductas problemáticas asociadas a muchos trastornos podrían desarrollarse inicialmente como evitación y uso de estrategias de ajuste psicológico inflexibles, que dan como resultado un mayor grado de severidad del problema y rigidez conductual.

De forma consistente a este punto de vista, las investigaciones han encontrado una relación funcional entre la inflexibilidad psicológica y un amplio número de psicopatologías recogidas en los sistemas de clasificación sindrómicos DSM y CIE, entre las que se encuentran los trastornos de la conducta alimentaria y la ingesta de alimentos.

Inflexibilidad psicológica en la Anorexia Nerviosa

La inflexibilidad psicológica parece ser importante para la comprensión del papel que juegan las cogniciones desadaptativas en los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (TCA). Así, la inflexibilidad, junto con los pensamientos y los sentimientos angustiosos, se han asociado con la sintomatología de la AN.

Los eventos privados que con más consistencia se vinculan a este trastorno son los referidos a la insatisfacción con la imagen corporal (IC). Con todo, la insatisfacción con la IC no se da únicamente en los TCA, sino que puede darse igualmente en la población general, dado que la sociedad occidental fomenta unos estándares de belleza que propician la insatisfacción con el propio cuerpo.

La presencia de pensamientos y sentimientos sobre el cuerpo es necesaria, pero no suficiente, para que ocurra un trastorno de la imagen corporal. Según Sandoz et al. [3] la clave es la capacidad de la persona para no dejarse llevar por los contenidos de la conciencia, de tal manera que éstos causen un impacto en su salud y bienestar.


Referencias bibliográficas

  1. Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (2014). Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos. En: APA (ed.), Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5ª Ed. (DSM-5) (329-354). Arlington, VA: APA.
  2. Masuda, A., Hill, M. L., Tully, E. C. & Garcia, S. E. (2005). The role of disordered eating cognition and body image flexibilily in disordered eating behavior in college men. Journal of Contextual Behavioral Science, 4, 12-20.
  3. Sandoz, E. K., Wilson, K. G., Merwin, R. M., & Kellum, K. K. (2013). Assessment of body image flexibility: the body image-acceptance and action questionnaire. Journal of Contextual Behavioral Science, 2(1), 39-48.
  4. Salaberria, K., Rodríguez, S., & Cruz, S. (2007). Percepción de la imagen corporal. Osasunaz, 8(2), 171-183.
  5. Marco, J. H., Perpiñá, C., & Botella, C. (2014). Tratamiento de la imagen corporal en los trastornos alimentarios y cambio clínicamente significativo. Anales de psicología, 30(2), 422-430.
  6. Kim, J. W., & Chock, T. M. (2015). Body image 2.0: Associations between social grooming on Facebook and body image concerns. Computers in Human Behavior, 48, 331-339.
  7. Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (2014). Terapia de Aceptación Y Compromiso: Proceso Y Práctica Del Cambio Consciente: Mindfulness. Guilford Press
Isaac Carmona

Isaac Carmona

Psicólogo. Máster Oficial en Terapias Psicológicas de Tercera Generación. Instructor de Mindfulness y Autocompasión (MSC).