Déficits neuropsicológicos tras el tratamiento oncológico del cancer de mama

Introducción

Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) del 2015, el cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de España, suponiendo un 29% de todos los cánceres. Se estima que el riesgo que tiene una mujer de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres. Además, un 1% de los cánceres de mama que se detectan, es en hombres, cifra que va cada vez más en aumento [11].

Los tratamientos médicos más comunes para esta enfermedad son: la cirugía, la quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia [6], los cuales cada vez son más individualizados en función de la persona, del tipo de cáncer, de la zona afectada y del estadio en que haya sido diagnosticado. 

¿Qué cambios produce el cáncer de mama?

Esta enfermedad no sólo produce efectos a nivel físico, sino también pueden producirse daños biopsicosociales colaterales a la enfermedad y sus tratamientos. Por ello, los profesionales que trabajan en esta área deben tener presente los efectos secundarios con el fin de controlarlos para mejorar la calidad de vida del paciente [6].

Debido a la importancia e incidencia que tiene esta enfermedad, a lo insuficientes que son los trabajos de investigación al respecto y a lo desapercibidas que están pasando las quejas de los pacientes en esta área, en el presente trabajo, se abordarán los déficits cognitivos que presenta un caso clínico tras pasar por un tratamiento oncológico de este tipo. Asimismo, se indicarán algunas pautas de intervención.

Déficits cognitivos

Algunos estudios han descubierto la estrecha relación existente entre la quimioterapia como tratamiento tras un cáncer y determinados déficits cognitivos, llevando a acuñar términos como “chemobrain”, ya que se presumen alteraciones cognitivas en la vida diaria como efectos de la quimioterapia.

Igualmente, se ha demostrado que las terapias hormonales pueden ejercer un efecto adverso sobre las funciones cognitivas [2,6,7]. Estas dificultades experimentadas por los pacientes tras la finalización del tratamiento oncológico, pueden afectar a la hora de la reincorporación laboral, así como en aspectos emocionales y de autoestima. Es por ello, que tiene una gran importancia el estudio de estos déficits y la intervención posterior [4,9].

Los aspectos cognitivos que se han visto afectados en estos estudios son: la velocidad de procesamiento, las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo y la memoria episódica [7]. También, se han visto déficits en la atención y/o concentración y en la memoria verbal [4,6,8,11].

¿Los déficits cognitivos son iguales en todos los pacientes?

Algunos estudios hablan de diferencias cuantitativas en los déficits en función del tipo de quimioterapia (según la dosis y la duración de la misma) [12]. Además, se ha encontrado que la combinación de tratamientos, por ejemplo, quimioterapia más tamoxifeno, pueden provocar alteraciones cognitivas más severas. En el caso de la monoterapia, el tratamiento quimioterapéutico produce más deterioro que el hormonal [6].

Cambios estructurales producidos como consecuencia de la quimioterapia

Así mismo, con técnicas de neuroimagen se han detectado, al mes de finalizar el tratamiento con quimioterapia, alteraciones en la densidad de la materia gris en la zona frontal bilateral y en regiones temporales, así como en la sustancia blanca del cuerpo calloso incluso 5-10 años después de haber finalizado el tratamiento [5-7]. Así, se han encontrado daños en la actividad del córtex frontal, el cerebelo y los ganglios basales [6].

¿Cómo se explicaría la presencia de estos déficits?

Son varias las vías por las que se podrían explicar estos efectos adversos: por vía directa mediante efecto neurotóxico (por cierta permeabilidad de la barrera hematoencefálica a los agentes químicos producidos), o por vía indirecta modificando otras respuestas biológicas (modulando la respuesta inmune y provocando cambios hormonales) [6].

Otros estudios recalcan el estrés que sufre el paciente en el momento de recibir el diagnóstico por el miedo a la muerte, el comienzo del tratamiento y sus efectos secundarios, etc. Las desregulaciones que se producen en el organismo en estos momentos, con el aumento de los niveles de cortisol diurnos y la disminución de la reactividad, están relacionadas con la mala calidad del sueño y la perturbación de los ritmos circadianos, la fatiga y los síntomas depresivos. Todos ellos son factores que pueden exacerbar las dificultades cognitivas que presentan los pacientes de cáncer de mama [10].

Sin embargo, existen otros estudios que reflejan puntuaciones normales en las capacidades cognitivas de las supervivientes de cáncer, resaltando la importancia de realizar pruebas individuales en lugar de en grupo, con la finalidad de diseñar la intervención acorde a los resultados obtenidos para cada persona [8]. 

Lineas futuras de investigación

Aunque algunos estudios ponen de manifiesto que los déficits cognitivos inducidos por la quimioterapia podrían ser bastante sutiles, cabe resaltar que un pequeño deterioro puede provocar grandes alteraciones en el desarrollo de las actividades de la vida diaria, pudiendo comprometer la capacidad adaptativa de la persona [1,6,10]. Por ello, resulta indispensable incluir a la Neuropsicología dentro de las disciplinas que atienden a los pacientes con cáncer, con el objetivo de detectar tempranamente las secuelas neuropsicológicas de los tratamientos y poder plantear programas de estimulación de las funciones afectadas y el mantenimiento de las conservadas [5,12].

Las investigaciones e intervenciones estudiadas con supervivientes de cáncer de mama, se han realizado entre los 8 y 12 meses después de la finalización del tratamiento. Sin embargo, los resultados sugieren que las intervenciones beneficiosas se deberían llevar a cabo de manera preventiva, a la mitad del tratamiento, ya que es cuando empiezan a notarse los déficits cognitivos [4].

Es importante destacar las diferencias individuales en cuanto a la vulnerabilidad previa de cada paciente, que pueden aumentar el riesgo de padecer la enfermedad y los déficits cognitivos. Tanto las variables psicosociales (nivel de estudios, apoyo social percibido, etc.) como aspectos del tratamiento (neurotoxicidad, estrés oxidativo, etc.) hacen que se presente una manifestación única en cada paciente [6].

Déficits comportamentales

Además, de los déficits cognitivos, los supervivientes de cáncer de mama pueden presentar alteraciones comportamentales y emocionales, como depresión, abulia o apatía. Sin embargo, son pocos los estudios que se han centrado en el tema [5,11].

Con respecto a esto, Freyberger introdujo el término de alexitimia secundaria, tras la observación de que los pacientes con cáncer presentaban una limitación en la capacidad de introspección y reflexión, así como una mayor dificultad para diferenciar y verbalizar apropiadamente los sentimientos. Esto podría obedecer a un factor de protección contra el significado emocional de la enfermedad [3].

Todas las características de la alexitimia (dificultad para identificar y describir los sentimientos, para distinguir entre sentimientos y las sensaciones corporales y la limitación del proceso imaginativo y fantasía así como un estilo cognitivo orientado hacia los detalles externos), son indicativos de déficit en la capacidad cognitiva para procesar y regular las emociones. La alexitimia que Freyberger relaciona con los pacientes oncológicos es un estado emocional defensivo al que se llega por las influencias ambientales, pudiendo ser modificado con terapia psicológica [3].

Referencias bibliográficas

1. Andreotti, C., Root, J.C., Ahles, T.A. et al. (2015). Cancer, coping, and cogonition: a model for the role of stress reactivity in cancer-related cognitive decline. Psyco-Oncology; 24: 617-623.
2. Chiclana, G., Ferre Navarrete, F., Lopez-Tarruella, S. et al. (2014). Chemobrain: ¿podemos hablar de un daño cerebral adquirido por quimioterapia? Trauma Fund MAPFRE 2014; 25(3): 143-149.
3. Gil, M., Portellano, J.A. (2005). Evaluación neuropsicológica de la alexitimia y del procesamiento emocional en pacientes oncológicos. Psicooncología; 2(1): 33-48.
4. Gokal, K., Munir, F., Wallis, D. et al. (2015). Can physical activity help to maintain cognitive functioning and psychosocial well-being among breast cancer patients treated with chemotherapy? A randomised controlled trial: study protocol. BMC Public Health; 15: 414.
5. Gómez-Cruz, M. (2011). Déficits neuropsicológicos asociados a alteraciones cerebrales secundarias a tratamientos oncológicos. Psicooncología; 8 (2-3): 215-229.
6. López-Santiago, S., Cruzado, J.A., Feliú, J. (2011). Chemobrain: revisión de estudios que evalúan el deterioro cognitivo de supervivientes de cáncer tratados con quimioterapia. Psicooncología; 8 (2-3): 265-280.
7. McDonald, B.C., Saykin, A.J. (2011). Neurocognitive Dimensions of Breast Cancer and Its Treatment. Neuropsychopharmacology; 36: 355-374.
8. Reid-Arndt, S.A., Hsieh, C., Perry, M.C. (2010). Neuropsychological Functioning and Quality of Life During the First Year after Completing Chemotherapy for Breast Cancer. Psichooncology; 19(5): 535-544.
9. Robert Zachariae, R., Mehlsen, M.Y. (2011). Is chemotherapy associated with cognitive impairment? Rev Urol; 8: 182-183.
10. Rubio, B., Sirgo, A., Forcadell, E. et al. (2009). Deterioro cognitivo inducido por los tratamientos oncológicos sistémicos en el cáncer de mama no metastático: revisión de estudios. Psicooncología; 6(1): 83-120.
11. Sociedad Española de Oncología Médica. SEOM. (2012). Monográfico SEOM de Largos Supervivientes en Cáncer. 1º parte. Madrid: La Agencia Comunicación en Salud
12. Vardy, J. (2008). Neurocognitive effects of chemotherapy in adults. Aust Prescr; 31: 2224.