HOMBRO DOLOROSO HEMIPLÉJICO. FACTORES ETIOLÓGICOS Y MANEJO

Introducción

El hombro doloroso hemipléjico (HDH) es una secuela clínica frecuente tras un ictus, con una incidencia variable en función del estudio(34-84%). Su importancia clínica es que se relaciona a una reducción de la participación en las actividades funcionales y en el proceso de rehabilitación, asociándose a una menor puntuación en la escala Barthel tras el alta hospitalaria, y prediciendo una escasa recuperación funcional del brazo y mayor duración del ingreso[3,4].

Causas de dolor en hombro hemipléjico

La causa del HDH esdesconocida[5], la mayoría de autores hablan de una etiología multifactorial [2], aunque parece clara su estrecha relación con la pérdida de la función motora[5]. Los factores contribuyentes a HDH se pueden clasificar en dos categorías:[7]

Factores neurológicos

  • Espasticidad: tras un ictus son frecuentes las alteraciones del tono. El miembro superior suele presentar una dominancia del tono flexor, con un retracción y depresión escapular, y rotación interna y aducción de hombro, debido a la hipertonía de pectoral  mayor  y subescapular, principalmente, junto con redondo mayor y dorsal ancho[4,7]. Esta postura provoca disminución del rango de movimiento y acortamientos musculares y de la cápsula articular[2].
  • Lesiones del plexo braquial: en hemiplejia se suelen producir lesiones por tracción, debidas a un manejo inadecuado de la extremidad flácida[7].
  • Síndrome de dolor regional complejo
  • Sensibilización central: las alteraciones sensoriales y la heminegligencia resultantes del ictus pueden predisponer a dolor de origen central[7].

Factores biomecánicos

  • Subluxación de hombro: se denomina a un espacio palpable entre la cabeza humeral y el acromion[1,6]. Algunos autores que afirman que se producen como consecuencia del efecto de la gravedad sobre el miembro hemipléjico flácido, mientras que otros autores defienden que la hipotonía de serrato y trapecio llevan la escápula a una posición inferior y de rotación, que junto a la flacidez del miembro, predisponen la subluxación inferior. En cualquier caso, la subluxación glenohumeral produce un estiramiento de la cápsular articular y la musculatura supraespinosa y deltoidea hipotónica[1,4].
  • Lesiones del manguito rotador: se ha observado una mayor incidencia de lesiones en esta musculatura en sujetos hemipléjicos (33-40%)[4].
  • Otros: lesiones articulares, capsulitis adhesiva o traumatismo directo[7].

Factores pronósticos y de riesgo

Los únicos factores pronósticos de HDH son las medidas iniciales de deterioro motor y función, que se asocian a una mayor incidencia y duración de dolor de hombro hemipléjico. Los factores de riesgo, además de la disminución del movimiento voluntario, son: disminución de la propiocepción y sensación táctil, heminegligencia, espasticidad de los músculos flexores de codo, limitación del rango de movilidad de rotación externa y abducción de hombro, y diabetes mellitus tipo II[7].


La edad no es un factor de riesgo por sí misma, pero los sujetos de mayor edad son más propensos a tener un lesión o anormalidad, sintomática o no, preexistente a la hemiplejia[7].

Manejo de hombro doloroso hemipléjico

Actualmente la cantidad y calidad de la evidencia científica disponible proporciona poca orientación sobre cómo manejar esta complicación. La etiología multifactorial y la dificultad para identificar dichos factores, sumados a la falta de medidas preventivas y de tratamiento efectivas, dan lugar a resultados terapéuticos pobres[1,7].

Tratamiento farmacológico

Entre los tratamientos farmacológicos del HDH se encuentran los AINES o inyecciones articulares de esteroides, ambos tratamientos son sintomáticos y con frecuencia presentan efectos adversos.  La literatura no recomienda el uso de inyecciones articulares de esteroides por sus efectos adversos, entre los que se encuentran debilidad muscular[4,5].

También se puede encontrar el empleo de inyecciones de toxina botulínica en casos de espasticidad, siendo el músculo subescapular el lugar de inyección más frecuente. Existe discordia entre las publicaciones, ya que en algunas se obtienen mejoras del dolor y otras no[4].

Tratamiento no farmacológico

Las intervenciones más estudiadas por la literatura son:

  • Posicionamiento del miembro: tradicionalmente se coloca el miembro en fase aguda en posición de abducción, rotación externa y flexión, para prevenir contracturas. Sin embargo, no existe consenso en relación a la postura idónea ni se ha demostrado su eficacia en el alivio del dolor, reducción de la subluxación y riesgo de lesión de tejidos periarticulares[4,5,7].
  • Cabestrillos y dispositivos de soporte: se emplean con el objetivo de reducir el efecto de la gravedad sobre el miembro. Sin embargo, su uso es controvertido, ya que favorece el tono flexor, inhibe el braceo y el uso del miembro. Una revisión Cochrane sobre este tema concluye que no se han encontrado evidencia que sostengan una prevención de la subluxación, diminución del dolor o incremento de la función[1,4,6,7].
  • Movilizaciones pasivas: se han observado mejoras positivas en relación a la estabilidad glenohumeral, pero no se encontraron mejoras en relación al déficit motor, dolor o tono[7].
  • Ejercicios activos: los estudios sugieren que los ejercicios activos son preferibles a los ejercicios pasivos, con el objetivo de aumentar la movilidad del brazo, especialmente la rotación externa de hombro, que se ha asociado a mejoras del dolor. Cabe destacar, que los ejercicios agresivos y de rango amplio se encuentran desaconsejados por aumento de la sintomatología[3-5].
  • Vendajes rígidos (Tape): se suelen utilizar para reducir la subluxación humeral, además puede proporcionar estimulación sensorial. La ventaja que presenta respecto al cabestrillo es que no inmoviliza el miembro en una posición fija y permite su uso, mientras que su principal desventaja es que requiere un recolocado cada 2-3 días. Se han demostrado efectos positivos sobre el dolor mientras se encuentra colocado, sin mantenimiento de los efectos tras su retirada[4-6].
  • Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): los estudios muestran mejoras en el dolor como intervención asociada al tratamiento convencional[4,5]
  • Estimulación eléctrica funcional (FES): se trata de una de las técnicas más empleadas y estudiadas para el HDH. Normalmente, se estimulan los músculos supraespinoso y deltoides posterior con una frecuencia entre 10-50 Hz. Una revisión sistemática y metaanálisis observa que el empleo de FES temprano de manera preventivo reduce significativamente el nivel de subluxación. No obstante, concluye que actualmente la evidencia no apoyan su eficacia respecto a la reducción del dolor, y mejora de la fuerza del brazo, movimiento, funcionalidad y calidad de vida[2].

Existen otras técnicas menos estudiadas por la literatura en esta población, por lo que sus resultados deben ser analizadas con cautela, estas son:

  • Punción seca profunda: se observan efectos positivos sobre el dolor con la punción seca a nivel de los puntos gatillos miofasciales[5].
  • Masoterapia: los estudios encuentran una reducción significativa del dolor y ansiedad[5].
  • Terapia de uso restrictivo del miembro superior sano: el empleo de esta técnica ha mostrado una mejora de la recuperación motora y control postural, aunque no se ha observado una mejora del dolor[5].
  • Acuprensión y aromaterapia: un estudio aplicó digitopresión en puntos tradicionales de medicina china combinado con aromaterapia obteniendo mejoras significativas respecto al dolor[5,7].
  • Cirugía: se ha empleado resecciones de tendones de subescapular y pectoral, en casos de espasticidad, seguido de tratamiento fisioterapia post-operatoria consiguiendo una mejora significativa del dolor y amplitud del movimiento, aunque estas mejoras no se mantuvieron a los 6 meses[4].

Reflexión final

El hombro doloroso hemipléjico es una entidad compleja y heterogénea, donde influyen factores etiológicos neurológicos y biomecánicos. Las intervenciones más estudiadas muestran resultados pobres e insuficientes para la prevención y manejo de esta frecuente complicación.

En mi opinión, la falta de evidencia de las intervenciones se debe a que se intenta encontrar un tratamiento estandarizado en una entidad clínica heterogénea, por ejemplo, no es lógico aplicar la misma intervención a un HDH con un predominio espástico que a un HDH asociado a una subluxación y con hipotonía del miembro.

Por este motivo, creo que la clave a la hora de abordar un HDH es identificar los factores neurológicos y biomecánicos que pueden estar provocando ese dolor, y proponer un plan de tratamiento adaptado a corregir esos factores, además del tratamiento sintomático.


Referencias bibliográficas

  1. Griffin, C. (2014). Management of the Hemiplegic Shoulder Complex. Topics in Stroke Rehabilitation, 21(4), 316–318.
  2. Gu, P., Ran, J., & Yu, L. (2016). Electrical Stimulation for hemiplegic shoulder function: A systematic review and meta-analysis of 15 randomized controlled trials. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 97(9).
  3. Koog, Y. U. N. H., Jin, S. S. I. K., Yoon, K., & Min, B. (2010). Interventions for hemiplegic shoulder pain: Systematic review of randomised controlled trials, 32(4), 282–291.
  4. Murie-Fernández, M., Iragui Carmona, M., Gnanakumar, V., Meyer, M., Foley, N., & Teasell, R. (2012). Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus : causas. Neurología, 27(4), 234–244.
  5. Ramos-Valero, L., & Meseguer-Henarejos, A. B. (2013). Tratamientos fisioterápicos para pacientes con hombro doloroso tras un accidente cerebrovascular . revisión sistemática. Fisioterapia, 35(5), 214–223.
  6. Stolzenberg, D., Siu, G., & Cruz, E. (2012). Current and Future Interventions for Glenohumeral Subluxation in Hemiplegia Secondary to Stroke. Topics in Stroke Rehabilitation, 19(5), 444–456.
  7. Vasudevan, J. M., & Browne, B. J. (2014). Hemiplegic Shoulder Pain An Approach to Diagnosis and Management. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of NA, 25(2), 411–437
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