Alteración de la marcha tras Accidente Cerebrovascular ¿facilitar o habilitar?

Alteración de la marcha tras accidente cerebrovascular

La alteración de la marcha es uno de las principales consecuencias de un accidente cerebro vascular (ACV). Se estima que un 80% de las personas que han sufrido un ACV presentan una alteración de la marcha, de los cuales, el 60% tienen limitaciones para deambular en la comunidad y el 40% requieren asistencia durante la marcha [5]. La principal repercusión funcional de la alteración de la marcha son las limitaciones o dificultades en las actividades básicas de la vida diaria [1]. La marcha en sujetos tras ACV se encuentra muy marcada por la disminución del control y fuerza muscular, alteraciones sensitivas y espasticidad, pero sobre todo por la hemiplejia, denominándose comúnmente marcha hemipléjica. Las características generales de este tipo de marcha son: reducción de la velocidad y otros parámetros espaciotemporales, asimetría espaciotemporal, alteración del control del equilibrio, ineficiencia energética y patrones estereotipados [1]. 

Abordaje de las alteración de la marcha tras accidente cerebrovascular desde Fisioterapia

En torno el 70-80% de los sujetos que han sufrido un ACV recuperan la capacidad de la marcha. Esto implica que el pronóstico para la recuperación de la capacidad de caminar es básicamente favorable, produciéndose frecuentemente pasados 3 meses del episodio. No obstante, con frecuencia la marcha adquirida tras el ACV, no es funcional para el desempeño en las actividades básicas de la vida diaria [3].

Abordaje fisioterapéutico

El abordaje fisioterapéutico de las alteraciones de la marcha en ACV ha sufrido en la última década un cambio de enfoque. Clásicamente, las intervenciones en la rehabilitación de la marcha tenían un carácter compensatorio, basándose principalmente en facilitar la marcha proporcionando asistencia o apoyo para compensar los déficits durante la marcha. En esta línea, se puede encontrar los entrenamientos tradicionales de la marcha, caracterizados por el uso de ayudas técnicas, como ortesis de tobillo o bastones, y guías manuales por parte del terapeuta. Se estima que más de un 75% de los pacientes utilizan alguna ayuda en la marcha en los tres primeros meses tras un ACV [2,4,5].

Intervenciones basadas en los principios de plasticidad

En la actualidad, se están desarrollado intervenciones de rehabilitación de la marcha basadas en los principios de la neuroplasticidad, con el objetivo de producir una reorganización cortical de las áreas cerebrales lesionadas. Estas intervenciones se basan en movimientos activos, repetitivos, variados, especializados y cognitivos para inducir fenómenos de plasticidad neural en las áreas lesionadas involucradas en la marcha, restaurando así su funcionamiento óptimo [4,5]. En este grupo de intervenciones basados en la neuroplasticidad, se encuentran la estimulación eléctrica funcional (FES), técnicas de imaginería motora, terapia espejo, estimulación auditiva rítmica, dispositivos de realidad virtual, dispositivos de marcha robótica, estimulación eléctrica transcraneal, estimulación magnética transcraneal o el entrenamiento de la marcha en tapiz rodante [2,5].

Métodos basados en la compensación

Este cambio de paradigma de métodos basados en la compensación a métodos basados en la neuroplasticidad viene determinado por las desventajas funcionales que implican el aprendizaje de patrones de marcha compensatorios, con un mayor gasto energético, menor velocidad de marcha y poca adaptabilidad al ambiente, lo cual resulta poco funcional en la deambulación en la comunidad [1,5]. Los métodos basados en los principios de neuroplasticidad intentan restaurar el patrón de marcha óptimo mediante la reorganización cortical. Sin embargo, se requiere una mayor investigación para conocer la efectividad real de estas intervenciones y el papel de los fenómenos de plasticidad neural en la recuperación de la marcha, ya que actualmente no hay evidencia que apoye la efectividad de las estrategias específicas de fisioterapia en la rehabilitación de la marcha [4,5]. 

¿Cómo planificar las estrategias de tratamiento en la rehabilitación de la marcha?

La elección del protocolo de reeducación de la marcha debe tener en cuenta los objetivos del paciente y las posibilidades terapéuticas observadas por el profesional sanitario. En este sentido, nace un eterno debate, facilitar la marcha (enfoque compensatorio) o habilitar una marcha óptima (enfoque de neuroplasticidad). Se debe tener en cuenta que la recuperación completa de la marcha en sujetos tras ACV no se produce en la mayoría de casos. Por este motivo, cobra importancia la planificación del terapeuta para poner en consenso la recuperación óptima del paciente y las necesidades del mismo.

De este modo, habrá situaciones en la que el terapeuta facilitará la marcha permitiendo compensaciones para aumentar la funcionalidad del paciente; mientras que en otros casos el terapeuta debe enfocar su tratamiento hacia la adquisición de parámetros de marcha normalizados u óptimos. Podemos afirmar que no hay un enfoque superior a otro, siendo las características del paciente y sus necesidades las que marcan el enfoque de tratamiento ideal para ese caso. Un pensamiento inflexible por parte del terapeuta irá en detrimento del paciente y su recuperación.

Determinantes clínicos de la capacidad de la marcha

La interpretación de la potencialidad de la recuperación del paciente. No obstante, predecir la recuperación de un paciente neurológico es difícil e impreciso. A pesar de esto, la experiencia del profesional, junto a indicadores de recuperación, puede hacer una idea sobre la recuperación esperable de ese sujeto. En estadio subagudo, los principales determinantes clínicos de recuperación de la habilidad de la marcha son: edad, equilibrio, función motora de la extremidad inferior, habilidad premórbida e inicial en las actividades de la vida diaria, habilidad de marcha premórbida, incontinencia urinaria e hemianopsia homónima.

Se ha observado, que una puntuación de 25 en Trunk Control Test junto a una puntuación mayor o igual a 25 en Motricity Index; o mayor igual a 19 en la parte motora del miembro inferior del Fugl-Meyer Assessment, en las primeras semanas tras el episodio se corresponde con una recuperación favorable de la marcha [3]. En estadio crónico, la recuperación de la marcha es más compleja, a pesar de esto el 20-30% de sujetos en fase crónica experimentan una mejora en la marcha. Los principales determinantes clínicos en esta fase son: edad, trastornos corticales, depresión, fatiga e inactividad física. No obstante, existen pocos estudios que analizan los predictores de cambios en la capacidad de caminar durante la fase crónica [3]. 

Elección de la intervención idónea para la recuperación de la marcha

Existen multitud de intervenciones para la reeducación de la marcha, recayendo la responsabilidad en el terapeuta de la elección de la intervención idónea. Para ello, es necesario conocer estas intervenciones y las posibilidades terapéuticas que ofrecen.

• Productos ortopédicos y de apoyo: se basan en facilitar o proporcionar apoyo para compensar los déficits durante la marcha.
• Estimulación eléctrica funcional: se suele emplear a nivel del tibial anterior y/o glúteo medio durante la marcha, para evitar la caída del pie y estabilizar la pelvis durante la fase de oscilación.
• Técnicas de imaginería motora, terapia espejo y entrenamiento de observación de acciones: se basan en la activación de regiones corticales relacionadas con la comprensión del movimiento, planificación motora y formación de la memoria motora.
• Estimulación auditiva rítmica: se suele emplear para mejorar la simetría de la marcha, al proporcionar un marco de referencia que ayuda al sujeto a organizar los sucesos temporales de la marcha.
• Realidad virtual: se basa en proporcionar un ambiente de entrenamiento similar a la comunidad, lo cual permite el entrenamiento de la marcha en escenarios comunitarios de manera gradual y segura, lo cual facilita la transferencia de la marcha de un ambiente clínico a la comunidad.
• Tapiz rodante: proporciona un ambiente controlado de entrenamiento, permitiendo variar la velocidad e inclinación, entre otros aspectos. Se ha observado, que favorece la repetición de la práctica motora.
• Sistemas de soporte parcial de peso corporal: se suelen emplear en aquellos casos donde la marcha se encuentre dificultada o imposibilitada debido a la carga. De modo, que puede proporcionar un entrenamiento gradual de la carga durante la marcha.
• Dispositivos de marcha robótica: se basan en la incorporación mecánica de un patrón de marcha normalizado, en la práctica clínica, se suele emplear en sujetos que requieren una facilitación alta de la marcha.

Conclusiones

Por último, cabe destacar la importancia de complementar todas estas intervenciones con fases de transferencias del aprendizaje motor a la superficie de suelo y a los distintos ambientes comunitarios, donde se va a realizar realmente la deambulación, para optimizar los resultados reales de estas intervenciones. 

Referencias bibliográficas

1. Beyaert, C., Vasa, R., & Frykberg, G. E. (2015). Gait post-stroke: Pathophysiology and rehabilitation strategies. Neurophysiologie Clinique, 45(4–5), 335–355.
2. Peurala, S. H., Karttunen, A. H., Sjogren, T., Paltamaa, J., & Heinonen, A. (2014). Evidence for the effectiveness of walking training on walking and self-care after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Rehabilitation Medicine, 46(5), 387–399.
3. Royal Dutch Society for Physical Therapy. (2014). KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with stroke. Practice Guidelines, 4(1), 1–67.
4. Sheffler, L. R., & Chae, J. (2013). Technological Advances in Interventions to Enhance Poststroke Gait. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 24(2).
5. Verma, R., Arya, K. N., Sharma, P., & Garg, R. K. (2012). Understanding gait control in post-stroke: Implications for management. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16(1), 14–21.