La Rehabilitación del ictus desde la Terapia Ocupacional

Introducción

Un accidente cerebrovascular (ACV) o también conocido como ictus, sucede cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe debido a que un vaso en dicho órgano se bloquea o se rompe.

El sitio y extensión de la lesión en el cerebro determina las deficiencias neurológicas que se manifestarán como consecuencia del ataque [8].

Se puede distinguir entre ictus hemorrágico (cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe), e ictus isquémico (cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre) [10].

Prevalencia

El ictus es la primera causa de discapacidad en el mundo [8]. Además, es una causa importante de muerte, invalidez, dependencia y estancia hospitalaria en nuestro país.

Su incidencia en España es de 150/100.000 hab/año. La repercusión en las personas es bastante llamativa, dado que la mayoría de los supervivientes de un ACV sufren alguna incapacidad, que les dificulta volver a su vida cotidiana [2].


Fase de rehabilitación

La rehabilitación ha demostrado ser útil en la mejoría del paciente, dado que mejora la autonomía funcional, aumenta la frecuencia de regreso al domicilio y reduce la hospitalización [2].

El equipo multidisciplinar suele estar compuesto por médicos rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas, trabajadores sociales, psicólogos, enfermeros y auxiliares.

Cuando el usuario ingresa es evaluado por el médico rehabilitador, elaborando la historia clínica y derivando a los pacientes a los servicios de los que son susceptibles [7].

Es importante que cada persona tenga una evaluación individualizada de su situación y una adaptación de la terapia según sus déficits específicos [7]. De entre todas las disciplinas, vamos a centrarnos en la Terapia Ocupacional.

¿Qué es la Terapia Ocupacional?

La Terapia Ocupacional (TO) es una disciplina que tiene como objeto de estudio la ocupación y que recurre a ella como instrumento terapéutico [9].

Se utilizan dos enfoques en la intervención con pacientes que han sufrido un ACV, un enfoque dirigido al restablecimiento de las funciones perdidas y otro destinado a la rehabilitación compensatoria de aquellas funciones que están conservadas.

La elección del enfoque dependerá de la edad del usuario, tipo de ACV, pronóstico y del tiempo de evolución. En ambos casos el objetivo de la TO será mejorar la independencia en las actividades ocupacionales y así mejorar la calidad de vida de la persona [8] con su mayor grado de autonomía posible [7].

Continuando con la fase de rehabilitación, desde un punto de vista temporal, el tratamiento rehabilitador se puede dividir en tres períodos:

Período agudo

Comprende el curso inicial desde la instauración del ACV y su signo más predominante es la hipotonía. Suele ser el tiempo que la persona permanece encamada [2].

Es en este período cuando el terapeuta enseña al usuario movilidad dentro de la cama, ya que éste está encamado, girarse y trasladarse de arriba/abajo e izquierda/derecha.

Se le enseña un correcto posicionamiento del cuerpo y en especial del brazo pléjico/parético, sobre todo durante la realización de actividades básicas de la vida diaria (AVD’s) en especial en alimentación y aseo.

Re-educación de aquellas AVD’s en la que el paciente presenta dificultades o ayuda. Además, en el caso que sea necesario, se enseñará el cambio de dominancia.

Se realizarán actividades para trabajar control cefálico y control de tronco en sedestación. Se estimulará a nivel motor, sensitivo y propioceptivo el miembro superior afectado, siempre trabajando desde un nivel proximal a distal. Entrenamiento transferencias mismo plano; silla ruedas-silla, silla ruedas-cama [5].

Período subagudo

Aparición de la espasticidad e hiperreflexia, y normalmente va acompañado de recuperación motora en los casos favorables, por lo que marcará el inicio de la fase de trabajo activo por parte del usuario para la recuperación de fuerza y coordinación. La duración aproximada de esta fase suele ser de unos tres meses [2].

En la fase subaguda puede existir una mejoría a medio y largo plazo, ya que existe una reorganización cerebral que puede ser modulada por técnicas de rehabilitación a través del conocido fenómeno de plasticidad neuronal [2].

En este período se trabaja el control y equilibrio de tronco en diferentes planos, buscando actividades en el que usuario disocie cintura pélvica y escapular. Realizando las actividades terapéuticas de pie o utilizando actividades que implique el desplazamiento del usuario por la sala (distancias cortas).

Continuamos con la estimulación sensorial del miembro superior afectado y propiciando una respuesta motora a través de actividades graduadas.

Seguimos con la re-educación de AVD’s más complejas (como afeitarse, lavarse los dientes, etc).

Realizar actividades que impliquen coordinación de ambas manos, diferenciar pesos, texturas, formas y actividades en las que el sujeto realice pinzas bi/tridigitales.

Además, llevar a cabo actividades que integren la agrupación de conceptos, secuencias y gnosias. Se practicarán también, en el caso que sea necesario, la trasferencia de la silla de ruedas al WC y la indicación de ortesis [5].

Período de estado

Una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. Esta fase ya no se centrará en la recuperación de las funciones perdidas sino a la adaptación de las funciones conservadas.

En esta fase, se hará una reevaluación de las ortesis indicadas si siguen siendo o no necesarias.

Además, se llevará a cabo una valoración exhaustiva del uso de ayudas técnicas para las AVD’s y si es necesaria se realizará alguna adaptación del entorno de la persona. Para promover su máxima autonomía [2].

Normalmente en cuanto al tratamiento rehabilitador, se recomienda combinar sesiones de fisioterapia con sesiones de TO cada día. Cada sesión suele durar entre 30-60 minutos [2].


Alteraciones o déficits

A continuación, se van a exponer las múltiples alteraciones o déficits que deja el ictus a nivel global, junto con sus correspondientes tratamientos.

Trastornos motores

Debilitamiento (hemiparesia) o paralización (hemiplejia) del hemicuerpo contralateral a la lesión. Alteraciones del tono muscular (espasticidad/flacidez).

Pérdida de simetría, presencia de movimientos anormales y en bloque, pérdida de las reacciones automáticas y de la coordinación entre ambas manos y otras deficiencias motrices secundarias, no menos importantes, como; subluxación de hombro, contracturas, edemas, etc. [7].

Tratamiento

La intervención motriz debe seguir unas fases; En primer lugar el tratamiento del tronco, a continuación cintura pélvica y miembro inferior y posteriormente la cintura escapular y miembro superior. Es importante recordar que el trabajo se realiza de forma global [7].

Se incide en la reeducación de la simetría y el equilibrio asesorando en higiene postural para facilitar posiciones correctas, con el objetivo de disminuir tono muscular (espasticidad) y evitar futuras complicaciones [7].

Cuando el control de tronco está conseguido, se trabaja el equilibrio y reacciones de enderezamiento en bipedestación (de pie). Algunas propuestas son: actividades variadas sobre una mesa colocada frente al usuario, trabajo sobre pared (tableros, telares…) y ejercicios con pelota Bobath sobre la mesa [7].

A continuación se va a hacer un breve resumen sobre los métodos que más se utilizan en patologías neurológicas para la rehabilitación motora, éstos son [2]:

Técnica de Bobath o del Neurodesarrollo

Los terapeutas Bobath tratan de modificar los patrones anormales que resultan de la propia lesión y facilitar el movimiento para conseguirlo de la manera más funcional, siempre siguiendo los hitos del neuro desarrollo humano. Sus fundamentos se basan en la capacidad que tiene el cerebro de reorganizarse (plasticidad neuronal) [11].

Método de Kabat o de Facilitación Neuromuscular

Consiste en la activación de la respuesta neuromuscular por medio de la estimulación de los propioceptores, es decir, se buscan respuestas motoras a partir de estímulos sensitivos [1].

Método de Perfetti o Ejercicio Terapéutico Congnoscitivo

Hace referencia a la importancia que asume la activación de los procesos cognitivos en el proceso de recuperación del movimiento [3].

Método de Brunnström

En las fases iniciales del tratamiento hace uso de las sinergias con el fin de producir movimiento [2].

Método de Vojta

El paciente, no obedece órdenes, es el terapeuta el que activa y espera una respuesta refleja, accediendo a unos patrones motores necesarios para determinados movimientos [4].

Además, de estos métodos comentados anteriormente. En la actualidad se han descubierto nuevos enfoques basados en la plasticidad del cerebro.

La conocida terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano, dicho método consiste en restringir el movimiento del miembro sano para obligar al lado afectado a realizar el trabajo [6].

Tratamiento del miembro superior

El patrón típico que presenta el miembro superior espástico de los pacientes que han sufrido un ictus es: aducción y rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos.

El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado un buen control de tronco, si se trabaja el brazo antes que el tronco se puede provocar un hombro doloroso.

A continuación estimularemos aquellos grupos musculares más debilitados mediante técnicas que proporcionen una estimulación sensorial controlada, algunas de ellas son: estimulación táctil, estimulación propioceptiva y aplicando frío.

¿Cómo comenzar el tratamiento?

El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal (de más cerca a más lejos), por lo tanto, las actividades en un principio implicarán patrones de movimiento amplios. Las actividades que se propongan deben ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento. Simétricas para aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la habilidad y destreza en el miembro sano y simples para evitar la frustración.

Es conveniente realizar las actividades con los dedos de las manos entrecruzados ya que estos están en abducción, inhibiendo así los reflejos y además el miembro sano facilita el movimiento existente o no del miembro parético/pléjico.

Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se inician los ejercicios activos para que la persona empiece a adquirir conciencia del esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de movimiento, basándonos en la repetición.

También hay que intervenir desde TO sobre las deficiencias motoras secundarias al ACV como son:

  • Subluxación de hombro: Se utilizan ortesis para evitar esta subluxación del hombro.
  • Prevención de contracturas: Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la posición opuesta al patrón existente.
  • Síndrome hombro-mano: Se caracteriza por dolor en el hombre y la mano. El tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.

Rehabilitación de la marcha

La rehabilitación de la marcha, se lleva a cabo junto con los fisioterapeutas. Para poder iniciar la marcha un requisito imprescindible es tener un buen control de tronco en bipedestación, por el contrario no podríamos seguir avanzando.

Se iniciará la reeducación de la marcha empezando por las barras paralelas, pasando sucesivamente al andador y bastones y terminando por la deambulación independiente.

 Trastornos cognitivos

Puede darse una alteración global de las capacidades mentales y organizativas referidas al razonamiento abstracto. En algunos casos, la capacidad de aprendizaje también puede verse alterada.

Tratamiento

Si existen problemas cognitivos (memoria, lenguaje, cálculo, orientación, etc.) se llevan programas de entrenamiento orientados a estas funciones cognitivas perdidas.

Pero la presencia de trastornos cognitivos se considera un factor de mal pronóstico de recuperación en los pacientes con ictus.

La pérdida de memoria puede estar relacionada con déficits subyacentes perceptuales o atencionales, desde TO la adaptación del entorno para evitar distracciones y para elaborar estrategias que aumenten el nivel de alerta es muy importante.

Cuando se presentan problemas de memoria se tiene que reducir la información a recordar, presentar el material de forma lógica y estructurada, crear rutinas diarias que engloben las principales actividades del día, favorecer el empleo de ayudas externas (agendas, alarmas,etc.).

Trastornos sensitivos

Alteración de la sensibilidad superficial y profunda [7].

Tratamiento

El objetivo principal es que el usuario sepa distinguir posiciones y dirección del movimiento. Las actividades que se pueden llevar a cabo son [7]:

  • Imitación por parte del usuario de las posiciones en la que coloca el terapeuta los miembros inferiores y superiores, primero frente a él y luego frente al espejo.
  • Hacer apoyos con la muñeca en extensión sobre una mesa.
  • Coger objetos de diferentes tamaños.
  • Ejercicios contra resistencia.
  • Botar una pelota.

La sensibilidad superficial se trabajará estimulando con distintos tejidos, presiones y temperaturas [7].

Trastornos de la comunicación

Los más comunes son la afasia (pérdida de la capacidad de comprender o emitir el lenguaje) y la disartria (alteración en la articulación de las palabras) [7].

Tratamiento

Este ámbito suele ser competencia de los logopedas, lo que si podemos hacer como profesionales es buscar un ambiente tranquilo, sin ruidos, simplificar la comunicación, no gritarle, hablarle directamente, ser pacientes, no interrumpirle ni completar sus frases, etc.

Si le damos lugar, tiempo e intentamos esforzarnos en prestar atención, llegaremos a un entendimiento [2].

Trastornos emocionales

Frustración, cambios bruscos del estado de ánimo, depresión… Estados que pueden interferir en el tratamiento rehabilitador [7].


Tratamiento

Este ámbito es competencia del psicólogo, pero desde el departamento de TO se le pueden ofrecer actividades que le motiven, sencillas que eviten que se frustre. Se puede orientar la intervención a lo que más le motive.

Conclusiones

Como se ha comentado anteriormente, la TO no trabaja de forma aislada sino que forma parte de un equipo multidisciplinar, pretendiendo conseguir un conjunto de objetivos.

El haber sufrido un ACV es un proceso duro, de larga duración e incide en aspectos tan personales como la autoestima y la vida personal.

Por esta razón, la TO siempre trabaja para conseguir que el usuario pueda volver a su domicilio y a su trabajo, si es que es posible, con la máxima autonomía y el menor impacto.

Para lograr una rehabilitación óptima será necesario establecer una fuerte conexión entre profesional-usuario-familia. La familia es un gran apoyo en la fase de rehabilitación y es de gran ayuda.

Referencias bibliográficas

  1. Andrés Balsera L. Método Kabat. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Fisioterapia Neurológica.
  2. Arias Cuadrado A. Rehabilitación del ACV: evaluación, pronóstico y tratamiento. (2009). Galicia Clin, [En línea] 70 (3), pp. 25-40.
  3. Asociación Española de Rehabilitación Neurocognitiva Perfetti. Método Perfetti.
  4. Asociación Española Vojta. Diferencia con otras terapias.
  5. Cardenal Félix G y Ro Bauzá I. Tratamiento del ictus con terapia ocupacional y fisioterapia. (2009). Revista Asturiana de Terapia Ocupacional.
  6. Díaz L, Pinel A y Gueita J. Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano ¿Alternativa en pacientes post-ictus? (2011) Fisioterapia.
  7. Domingo García AM. Tratamiento de Terapia Ocupacional en el accidente cerebrovascular. (2006). Revista Gallega de Terapia Ocupacional TOG.
  8. Garriga J. (2009). Intervención de Terapia Ocupacional en secuelas de ACV. Plena Identidad.
  9. Pérez de Heredia Torres M y Cuadrado Pérez ML. Terapia Ocupacional en Neurología. (2002). Revista de Neurología, [En línea] 35 (4), pp. 366-372.
  10. Terapia Ocupacional Murcia. (2015). Ictus y Terapia Ocupacional: Una rehabilitación diferente.
  11. Vicente Roca AR. El concepto Bobath. Universidad de Murcia.
Sonia Pérez Mourón

Sonia Pérez Mourón

Terapeuta ocupacional.

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