dolor crónico

¿Cómo abordar el Dolor Crónico?

Introducción

En el artículo anterior hablamos sobre qué era el dolor crónico. Cuál era su definición más aproximada, las implicaciones teóricas por las que ha pasado y cómo lo podíamos clasificar, y diagnosticar, nosotros cómo psicólogos.

Este nuevo artículo tiene como objetivo profundizar en la parte de tratamiento, a partir de un protocolo genérico para pacientes que sufran alguna de las enfermedades englobadas dentro del dolor crónico.

Hay muchos protocolos ya elaborados, a expensas de que cada profesional lo adecúe a las necesidades del paciente, personalmente he escogido dos: el realizado por Moix y Kovacs (2009) [3] y el realizado por Miró (2003) [2].


Protocolo de Tratamiento en pacientes con dolor crónico

A continuación se presentan los nueve módulos comunes en el tratamiento del dolor crónico desde la Psicología.

Introducción a la terapia

Como en todos los tratamientos cognitivo-conductuales que iniciamos, después de la evaluación se le devolverá, y explicará, tanto el modelo explicativo como las herramientas escogidas.

Aunque en la primera sesión, antes de iniciar la evaluación, hayamos resaltado los aspectos psicológicos que influyen en el dolor, el tratamiento comenzará en este punto ya que no solo le estamos devolviendo la información si no que también le estamos introduciendo a la terapia cognitivo-conductual.

Nuestro objetivo en este primer modulo será introducir y normalizar – de vital importancia la normalización de síntomas – los factores psicológicos que están afectando a su dolencia.

Suele ser útil explicar cuáles son los factores que ‘abren’ y que ‘cierran’ la puerta a su dolor y cómo podemos trabajar sobre ellos [1]. Además, podemos hacerles reflexionar sobre estos factores a través de preguntas como “¿Y usted cuando siente tanto dolor qué es lo que está pensando?” o “¿Se ha fijado en que su dolor aumenta cuando tiene un mal día o está más nervioso?” para que comiencen a relacionar pensamientos y estados emocionales con el dolor.


Respiración y relajación

Para entender por qué las técnicas fisiológicas resultan fundamentales en este tipo de casos tendremos que hacer retrospectiva hacia el artículo anterior.

Vimos como la relación ansiedad-dolor es bidireccional; es decir, ésta puede actuar como desencadenante o agravante del dolor pero, a su vez, el dolor aumenta los niveles de ansiedad al ser un estímulo estresante.

Además la ansiedad tiene un carácter tridimensional –cognitivo, fisiológico y motor– por lo que, generalmente, se añadirá la tensión muscular. Es importante que ayudemos al paciente a entender esta relación, para el posterior entrenamiento en relajación.

Como en casi todos los tratamientos terapéuticos que se implantan se comenzará el entrenamiento en relajación con respiración diafragmática, para posteriormente introducir otro tipo.

En este caso, se entrenará la relajación pasiva, Relajación Autógena de Shultz, permitiendo al paciente alcanzar un estado de desconexión a través de sugestiones auto–inducidas. Os preguntareis por qué he escogido Shultz en vez de Relajación Muscular Progresiva de Jacobson; a pesar de los indudables beneficios que tiene esta última. No obstante, en estos pacientes no suele ser recomendable su uso ya que al utilizar ejercicios de tensión-distensión éstos provocan más dolor corriendo el riesgo a un rechazo por parte del paciente.

 Manejo de la atención

Una de las claves en estos pacientes es que los procesos atencionales están claramente implicados en la percepción del dolor, siendo éste un estímulo tan poderoso que monopoliza la atención. Por tanto, otro de los módulos a tratar será el manejo de la atención. Se realizará a través de ejercicios de distracción –tanto en consulta como en su vida cotidiana– en los que se redirija la atención hacia estímulos externos, propioceptivos o imágenes mentales y situaciones cotidianas. Os presento a continuación una propuesta de ejercicio de focalización tomada de Moix y Kovacs (2009):

  1. Realizar una breve relajación.
  2. «Fije su atención hacia un punto focal Si es un estímulo visual, con los ojos abiertos; de lo contrario, con los ojos cerrados» Duración: dos minutos.
  3. «Libere su atención y deje que se centre en lo que desee.» Duración: un momento breve.
  4. «Ahora dirija su atención hacia un punto focal de tipo mental, con los ojos cerrados.» Duración: dos minutos.
  5. «Libere su atención y deje que se centre en lo que desee.» Duración: un momento breve.
  6. «Dirija su atención hacia un punto focal somático, con los ojos cerrados.» Duración: dos minutos.
  7. Abra los ojos. Libere su atención.

Además de este ejercicio es bueno que introduzcamos el concepto de ‘Atención Plena’ a través de ejemplos de su vida cotidiana, por ejemplo: “cuando comas quiero que saborees la comida, que la retengas un poco en la boca antes de masticar y tragar, que identifiques cada ingrediente, que mastiques despacio para tomar conciencia de cada textura, de cada sabor ,etc.”.

Reestructuración cognitiva

Como ya sabemos Melzack y Wall (1965) con su famosa ‘Teoría de la Puerta’ fueron los primeros en hablar sobre la importancia de la parte cognitiva en el dolor. Además, gracias al Modelo ABC, conocemos cómo los pensamientos inciden en las emociones y las conductas; por ello la reestructuración de ideas irracionales y/o erróneas nos ayudará a rebajar las emociones negativas y así, de manera indirecta, el dolor.

Se comenzará explicándoles el modelo ABC, subrayando cómo las interpretaciones que realizamos tienen gran peso en nuestro estado emocional y las conductas que realizamos.

Tras esta explicación procederemos con los pensamientos automáticos, qué son y cuáles son sus características para así identificarlos a través de autorregistros del tipo situación-pensamiento-emoción.

Una vez que se identifican estos pensamientos y las emociones que producen se procederá con la explicación de los errores cognitivos para su posterior identificación y generación de pensamientos alternativos y racionales.

Los errores más típicos que presentan estos pacientes son los dirigidos hacia la anticipación de catástrofe, los debería, las etiquetas globales, la interpretación del pensamiento, la generalización o la culpabilidad.


Solución de problemas

Lo que nos diferencia como individuos es la forma que tenemos de resolver un conflicto, en algunos casos esa forma de resolución es incorrecta para la situación en la que la estamos aplicando. Con el entrenamiento se pretende enseñar un método eficaz de solución, identificando cuál es el problema, creando varias alternativas de respuesta y seleccionando las más eficaces. Para la explicación es útil realizar un ejercicio de comprensión sobre qué es un problema, qué es una solución y, sobretodo, cómo las emociones tienen protagonismo en las decisiones. Posteriormente se procede con la explicación de las fases de resolución de problemas.

Manejo de emociones y asertividad

Hemos visto en la reestructuración cognitiva que los pensamientos tienen gran peso en las emociones, por lo que será un trabajo bidireccional. No solo deberemos trabajar los pensamientos si no también los estados emocionales que éstos, y el dolor, ocasionan.

Muchos de estos pacientes presentan ansiedad, depresión e ira, pero también culpa por no poder ayudar en casa tanto como quisieran, por ejemplo. Además, por lo general, refieren sentirse incomprendidos por lo que las relaciones interpersonales se ven afectadas, generando otro factor que ‘abre’ la puerta al dolor, la falta de apoyo social. Por ello, no solo les entrenaremos en la identificación de emociones si no también proporcionaremos entrenamiento en asertividad y habilidades comunicativas a través de role – playing.

Valores y establecimiento de objetivos

Quizás no os haya pasado pero muchas personas en sus momentos más bajos pierden la perspectiva de qué es lo que quieren, de cuáles son sus valores. En cierta medida es lo que pasa con estos pacientes ya que todos sus recursos están puestos en la enfermedad.

Nuestra labor será promover la reflexión sobre sus valores vitales, si son coherentes con sus conductas, si tiene tiempo para dedicarlo a todas sus áreas importantes, sus inseguridades y cómo perjudican a sus objetivos, etc. Una vez reflexionados estos puntos se ayudará a establecer objetivos acordes con sus valores.

Organización del tiempo y actividades reforzantes

Me gustaría que sacarais toda vuestra asertividad y os pusierais por un momento en su lugar, ¿vosotros tendríais ganas de seguir haciendo cosas con un dolor atroz que no cesa? ¿no, verdad?

Pese a que sepamos que se pierden las ganas también sabemos los efectos positivos que tiene realizar actividades reforzantes, por ello, junto con el paciente y paulatinamente, incluiremos actividades que sean reforzantes para cada uno. Además se reflexionará sobre la forma de distribuir el tiempo clasificando las actividades en categorías y estableciendo prioridades.

Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de recaídas

Es muy común que estos pacientes tengan un patrón de sueño desorganizado, por ello se creará un protocolo de higiene del sueño.

Además se promoverán hábitos posturales saludables y se realizará un repaso de las técnicas aprendidas. Se explicará también cuál es la diferencia entre caída y recaída, cuáles son las señales de aviso y qué pasos dar en ese caso.

Referencias bibliográficas

  1. Melzack, R. y Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150: 971-979.
  2. Miró, Jordi. (2006). Dolor Crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica. Bilbao: Descleé de Brouwer.
  3. Moix, J., y Kovacs, F. (2009). Manual Del Dolor: Tratamiento Cognitivo Conductual Del Dolor Crónico. Barcelona: Paidos Ibérica.
Sara Laguna Bonilla

Sara Laguna Bonilla

Máster Inteligencia Emocional e Intervención en Emociones y Salud.

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  1. […] embargo, en el caso del dolor crónico, la sensación dolorosa puede aparecer más allá de la curación de una lesión o daño, o puede […]

  2. […] son las relevantes aportaciones de Melzack y Wall (1965), quienes desarrollaron la ya famosa ‘Teoría de la Puerta’ sugiriendo que la experiencia de dolor es el resultado de la interacción de factores […]

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