¿Qué es la Terapia en Espejo? ¿Cuál es su utilidad en el Accidente Cerebrovascular?

¿Qué es la terapia en espejo?

La terapia en espejo es una técnica que se basa en la colocación de un espejo en el plano medio del paciente, de forma que se refleje la extremidad no parética y la imagen se superponga a la extremidad parética. Con esta colocación, se le solicita al sujeto que realice movimientos bilaterales y sincrónicos, mientras observa el reflejo que crea la ilusión de movimiento en el miembro parético.

El primero en utilizar esta técnica fue Ramachanchan en 1996 como tratamiento para el dolor del síndrome del miembro fantasma tras amputación. En 1999, Altschuler utilizó por primera vez esta técnica en la rehabilitación de la hemiparesia de la extremidad superior tras un ictus.

Actualmente, esta técnica se emplea en síndromes dolorosos, como el síndrome del miembro fantasma o síndromes de dolor regional complejo, en alteraciones motoras de origen nervioso central, como hemiparesias o discinesias, y daños en nervios periféricos. El atractivo de esta técnica radica en su bajo coste y que no requiere una labor intensa por parte del terapeuta.


¿Cómo se aplica la terapia espejo?

Su aplicación es simple y poco costosa, ya que sólo requiere una “caja de terapia espejo”, que se puede fabricar de manera casera con una simple caja y un espejo. Esta caja tiene una apertura, por donde el sujeto introduce su extremidad, normalmente la extremidad superior, de forma que se oculta esa extremidad. Además, se coloca un espejo en el plano medio de forma que refleje la otra extremidad, y cree la ilusión de que la extremidad reflejada en el espejo es realmente la extremidad oculta.

En esta posición, se le pide al sujeto que realice ejercicios bilaterales y sincrónicos con ambas extremidades, mientras observa el reflejo en el espejo. Los ejercicios que se solicitan deben estar adaptados a cada sujeto, pudiendo ser ejercicios de movilidad o actividades funcionales, con implicación de las articulaciones y movimientos que se desee trabajar.

En cuanto a la dosificación, las investigaciones sobre esta técnica indican unos 20-35 min/diarios, 3-6 días/semana durante 4-8 semanas para obtener efectos positivos.

La aplicación de esta técnica puede realizarse en ambiente hospitalario, ambulatorio y domiciliario, aunque tendrá mayor efectividad con supervisión. No obstante, puede ser una buena técnica para el auto-tratamiento domiciliario del sujeto, ya que es sencilla de realizar y no requiere aparataje costoso.

Cabe destacar, que se trata de un complemento de la terapia convencional, ya que su eficacia como técnica de tratamiento en solitario no está demostrada, pero sí como técnica complementaria dentro de un plan terapéutico.

¿Qué mecanismos neurofisiológicos desencadena?

La investigación sobre esta técnica ha demostrado que produce una mayor activación cortical, favoreciendo cambios corticales. Sin embargo, no existen conclusiones definitivas sobre su uso, principalmente, por la falta de consenso en cuanto a su mecanismo neurofisiológico subyacente. Los investigadores proponen tres hipótesis, no excluyentes, para justificar la eficacia de esta técnica en la recuperación motora [1,9].

La primera hipótesis se basa en el sistema de neuronas espejo. Estas neuronas tienen la particularidad de activarse tanto cuando una persona realiza una acción como cuando observa la acción. Por lo que se cree que desempeñan un papel importante en el reconocimiento de la acción y el aprendizaje motor [1].

La segunda hipótesis apoya el concepto de “parálisis aprendida”. El daño neurológico resultado del ACV, provoca inflamación y edema los primeros días, que interrumpe temporalmente la transmisión de la información motora, provocando un estado de paresia, que puede prolongarse, incluso después de la desaparición del edema y la inflamación, denominándose “parálisis aprendida”. La ilusión de movimiento que se obtiene mediante la terapia espejo estimula estas vías motoras, reactivándolas. Además, existe evidencia de que aumenta la actividad de áreas corticales implicadas en el proceso atencional [1].

La tercera hipótesis defiende la normalización de la actividad motora de ambos hemisferios. Después de sufrir un ictus, se produce un desequilibrio entre la activación motora de ambos hemisferios, siendo más baja en el hemisferio lesionado. Estudios con estimulación eléctrica transcraneal han demostrado que durante la realización de la terapia espejo se tiende a normalizar este desequilibro, asemejándose al patrón de los sujetos sanos [7].


¿Qué dicen las publicaciones científicas sobre la terapia espejo en ACV?

Las publicaciones científicas sobre terapia en espejo e ictus suelen enfocarse casi exclusivamente a la extremidad superior, donde su uso está más extendido, por tener una mayor facilidad de aplicación y por existir pocas opciones terapéuticas efectivas en casos de paresias severas.

A nivel de la extremidad inferior, existen varios artículos que sugieren una mejora de la recuperación motora, actividades básicas de la vida diaria y patrón y velocidad de la marcha. Sin embargo, la escasez de un mayor número de estudios hace que no exista una evidencia sólida[3].

A nivel de la extremidad superior, existe una mayor evidencia sobre los efectos de esta terapia. Existen varios factores estudiados:

Actividad motora

La actividad motora, es el principal factor estudiado como efecto de la terapia en espejo. Existen numerosas revisiones sistemáticas que defienden que la terapia en espejo produce mejoras significativas en la actividad motora del miembro superior [2,4,6,9,10]. Sin embargo, no existe este consenso en cuanto a los mecanismos neurofisiológicos subyacentes. No obstante, las teorías tienen como punto común que los fenómenos de neuroplasticidad fundamentan esta mejoría.

Funcionalidad

El efecto de la terapia en espejo sobre la funcionalidad del miembro superior tras ACV es un factor menos estudiado que el anterior, e incluso muchas investigaciones no separan la actividad motora y la funcionalidad del miembro superior. Varias revisiones sistemáticas también encontraron una evolución favorable y significativa en la funcionalidad del miembro superior [2,4,6,8]. La explicación que dan los autores a este hallazgo es que esta mejora es consecuencia directa de la mejora de la actividad motora del miembro superior, especialmente, a nivel de la mano.

Actividades básicas de la vida diaria

La repercusión de esta técnica sobre la independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), es otro de los factores más estudiados.Sin embargo, existe discordia acerca de su efectividad, ya que varias revisiones observan mejoras significativas en la independencia en las ABVD [4,10], pero otros autores no observan dichas mejoras [6,9].

Síndrome de heminegligencia

Las revisiones sistemáticas que analizaron el efecto de la terapia en espejo sobre el síndrome de heminegligencia tras ACV obtuvieron mejoras significativas [4,5,6,8]. Incluso se recomienda como uno de los tratamientos más efectivos del síndrome de heminegligencia [5]. Este efecto podría derivar de la mejora de la percepción del miembro superior afectado, como consecuencia de la retroalimentación visual y motora que proporciona la terapia en espejo.


Conclusiones

Se puede afirmar que la terapia espejo es una técnica muy interesante y recomendable para la rehabilitación de pacientes con ACV, ya que es una técnica fácil de aplicar, poco costosa, sin efectos adversos y con una sólida evidencia científica a nivel del miembro superior. No obstante, sería interesante continuar investigando en esta técnica a fin de dar respuesta a cuestiones importantes como los mecanismos neurofisiológicos subyacentes y su efecto a largo plazo.

Referencias bibliográficas

  1. Deconinck, F. J. A., Smorenburg, A. R. P., Benham, A., Ledebt, A., Feltham, M. G., & Savelsbergh, G. J. P. (2015). Reflections on Mirror Therapy : A Systematic Review of the Effect of Mirror Visual Feedback on the Brain. Neurorehabilitation and Neural Repair, 29(4).
  2. Ezendam D, Bongers RM, J. M. a. (2009). Systematic review of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function. Disabil Rehabil, 31(26).
  3. Hung, K. G. N., Lui Li, C. T., Yiu, A. M., & Fong, K. N. K. (2015). Systematic Review: Effectiveness of Mirror Therapy for Lower Extremity Post-Stroke. Hong Kong Journal of Occupational Therapy, 26.
  4. Liepert J. (2010). Evidence-based therapies for upper extremity dysfunction. Curr Opin Neurol, 23(6).
  5. Lisa LP, Jughters A, K. E. (2013). The effectiveness of different treatment modalities for the rehabilitation of unilateral neglect in stroke patients: a systematic review. NeuroRehabilitation, 33(4).
  6. Reboredo Silva, M; Soto-González, M. (2018). Efectos de la terapia de espejo en el ictus. Revisión sistemática. Fisioterapia, 38(2).
  7. Rossiter, HE, Borrelli MR, Borchert RJ, Bradbury D, W. N. (2014). Cortical Mechanisms of Mirror Therapy After Stroke. Neurorehabil Neural Repair.
  8. Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ, W. D. (2011). The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. Int J Rehabil Res, 34.
  9. Toh SFM, F. K. (2012). Systematic review on the effectiveness of mirror therapy in training upper limb hemiparesis after stroke. Hong Kong J Occup Ther, 22(2).
  10. Yang S, Shek MP, Tsunaka M, L. H. (2006). Cultural influences on occupational therapy practice in Singapore: a pilot study. Occup Ther Int., 13(3).
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