La Enfermedad de Parkinson: una perspectiva multisistémica

Introducción

Al nombrar la Enfermedad de Párkinson (EP), normalmente pensamos en alteraciones motoras como el temblor, o la dificultad en la marcha. Éstos son los signos más llamativos y representativos de esta enfermedad. Pero no se trata únicamente de una dificultad en el movimiento, sino que existe todo un conjunto de síntomas que hacen del Párkinson una enfermedad multisistémica, donde las alteraciones cognitivas, del estado de ánimo, el sueño, o incluso en la deglución, están presentes en mayor o menor medida, e incluso preceden a la aparición de la sintomatología motora, provocando un gran impacto en la vida diaria de las personas que la padecen.

Clásicamente, la atención e intervención se ha centrado en la sintomatología motora, pero gracias a la creciente investigación y el mejor conocimiento de los sustratos neurales de la enfermedad, cada vez se le otorga más importancia a los aspectos emocionales y cognitivos, haciendo el tratamiento más efectivo y mejorando la calidad de vida de los afectados. 

Sustratos neuroanatómicos

En la EP, el perfil neurocognitivo se considera de tipo subcortical, con alteraciones que encuadran con la afectación de estructuras como la sustancia blanca y los ganglios basales [10]. Sin embargo, las lesiones no se limitan a éstas áreas, por lo que el perfil resultante es muy heterogéneo, siguiendo una evolución desigual pero progresiva: desde la afectación aislada de ciertas funciones cognitivas concretas, hasta la aparición de demencia.

La evolución de esta disfunción cognitiva correlaciona con el patrón ascendente que sigue la afectación estructural, comenzando con la presencia de signos anatomopatológicos en núcleos del troncoencéfalo, seguido por lesiones a nivel cortical que inician en mesocorteza temporal anteromedial y, posteriormente, se extienden a neocorteza [2]. Se ha demostrado que en la base de las alteraciones tanto motoras, emocionales y cognitivas, se encuentra la degeneración de los circuitos frontoestriatales inervados dopaminérgicamente por la sustancia negra periacueductal. La afectación de distintas vías da lugar a los diferentes tipos de disfunción [11]:

• Afectación vía mesolímbica: responsable de las alteraciones emocionales.
• Vía mesocortical: genera las alteraciones cognitivas.
• Afectación vía mesopalidal: origina las alteraciones motoras características.

No obstante, la dopamina no es el único neurotransmisor que se encuentra disminuido en la EP; también existe un déficit de acetilcolina, serotonina y noradrenalina, responsables del buen funcionamiento cognitivo en condiciones normales [12]:

• Dopaminérgico: contribuye a la aparición del síndrome disejecutivo.
• Colinérgico: genera alteraciones en la memoria, la atención y disfunción frontal.
• Noradrenérgico: responsable del deterioro en el sistema atencional.
• Serotoninérgico: base de la sintomatología depresiva.

La afectación de los GB y los circuitos que conectan éstos con el LF, son las principales causas de la disfunción cognitiva en la EP. Como se dijo anteriormente, esta disfunción sigue un patrón subcortical, con afectación predominante de las funciones ejecutivas, atención, y memoria (evocación y memoria implícita) [9].

Perfil neurocognitivo

En los últimos años, debido a la creciente investigación y las nuevas técnicas disponibles, se ha prestado una mayor atención a los aspectos cognitivos de la EP. Se han generado nuevos criterios de clasificación, se han establecido directrices para la valoración neuropsicológica, y se han determinado perfiles neurocognitivos específicos. Todo esto ha permitido hacer un diagnóstico más precoz y preciso de los déficit cognitivos, lo que contribuye a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Esto es de especial importancia, ya que hasta la fecha, los criterios diagnósticos de del deterioro cognitivo (DC) o de la demencia, se centraban en la presencia de afectación mnésica. Pero se ha demostrado que no todos los DC tienen componente amnésico, como sucede con el DC tipo vascular, ciertas enfermedades de predominio subcortical, o con el Párkinson [10].

Sintomatología no motora

En el caso de la EP, se ha demostrado que muchos pacientes muestran sintomatología no motora incluso antes del inicio de estos síntomas. Es lo conocido como fase premotora. En este estadio, se producen alteraciones en el sueño REM, con pesadillas muy vívidas, ansiedad, depresión, hiposmia y estreñimiento. Todos estos síntomas son muy inespecíficos, por lo que hasta que no aparecen dificultades a nivel motor, no se hace posible la relación de éstos con la presencia de EP. Cuando estas alteraciones aparecen, el proceso degenerativo ya está muy avanzado: la pérdida de neuronas dopaminérgicas es del 50%, correspondiente con un estadio 3 de Braak [13].

Se estima que un 93% de estos pacientes presentan un DC de carácter leve [11], y un 62% evoluciona a EP. Este avance en el DC depende de factores como la edad o eltiempo de evolución de la enfermedad. Según el estudio CAMPAIGN, la afectación de regiones corticales posteriores es el factor que mejor predice el paso de DC a Demencia [1].

Afectación estructural

En base a la afectación estructural que se produce y su evolución, se generan ciertos déficit cognitivos que encuadran en un perfil característico en la EP: inicialmente, se presenta como un DCL de predominio frontosubcortical, con déficit en atención, funciones ejecutivas, memoria de trabajo, sintaxis compleja, y dificultad en la evocación más que en el almacenamiento de nueva información [11].

En algunos casos, este DC evoluciona a un síndrome demencial, marcado por la alteración en capacidad visuoconstructiva, memoria semántica y fluidez semántica. Estas alteraciones se explican por la presencia de disfunción colinérgica, y un déficit cortical posterior [10]. No obstante, además de la sintomatología cognitiva y motora, estos pacientes pueden presentar ciertas alteraciones neuropsiquiátricas que contribuyen a dificultar su funcionamiento diario. Las más frecuentes son: depresión, ansiedad, apatía, alucinaciones y delirios, y trastornos del control de impulsos. La más frecuente es la depresión, que en el caso de las personas con EP, y comparado con una DM, el riesgo de suicidio es menor, con menos pensamientos autodestructivos y sentimientos de culpa; sin embargo, sí presentan mayor angustia, anedonia, indecisión y fatiga [5].

Trastornos del Control de Impulsos

Es también frecuente la aparición de Trastornos del Control de impulsos (TCI), como la ludopatía, compras compulsivas, o trastornos en la conducta sexual o alimentaria. Un comportamiento característico que se puede dar si existe un TCI es el denominado “punding”: se trata de una conducta motora estereotipada, determinada por una fascinación por examinar y tocar objetos. La persona puede ordenar repetidamente objetos pequeños, o acumular objetos mecánicos como radios o relojes [6]. Queda por tanto patente que la causa del deterioro en la EP es multisistémica, y está determinada por la afectación en distintas áreas, no sólo la motora. El desarrollo de demencia es la máxima expresión de esta afectación.

Diagnóstico

Hasta hace poco, los criterios para diagnosticar esta condición eran inciertos, ya que los criterios clásicos empleados para determinar la presencia de demencia no eran lo suficientemente sensibles, especialmente, por el hecho de incluir como condición indispensable la presencia de alteración en la memoria episódica, algo que no sucede en la gran mayoría de casos de EP [1].

En el año 2007, la Movement Disorder Society, estableció los criterios para delimitar el grado de afectación cognitiva en estos pacientes, estableciendo una guía para el diagnóstico diferencial, en la que se deben de cumplir los criterios propuestos para determinar la presencia de Deterioro Cognitivo Leve en EP (dclEP) o, en su caso, Demencia en EP (dEP) [4].

Estos nuevos criterios son mucho más sensibles, por lo que contribuyen a un diagnóstico más acertado, permitiendo una mejor intervención y tratamiento. Así mismo, también permiten diseñar un protocolo de valoración neuropsicológica con mayor sensibilidad y fiabilidad, orientado a detectar las alteraciones clave que marcan la presencia de dclEP o dEP. En esta línea, se han propuesto dos niveles para valorar la presencia de alteraciones cognitivas [3]:

• Nivel I: recomendado para profesionales no expertos o en caso de limitaciones de tiempo de valoración. Se trata de un screening basado en el empleo del MMSE, así como en la comprobación de ausencia de otras alteraciones que expliquen la afectación cognitiva.
• Nivel II: recomendado en caso de que el diagnóstico de dEP sea incierto, presencia de alteraciones leves o de depresión mayor. Explora el funcionamiento en cuatro dominios: eficiencia cognitiva global, alteraciones de carácter subcortical, funcionamiento en la vida diaria y alteraciones neuropsiquiátricas.

Minimental State Examination (MMSE)

A pesar de que en este enfoque se emplea el Minimental State Examination (MMSE) como test de cribado de referencia, se ha demostrado que otras pruebas detectan de forma más fiable las alteraciones típicas en estos casos.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o la Frontal Assessment Battery (FAB)

En este sentido, pruebas como el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o la Frontal Assessment Battery (FAB), que exploran funciones de carácter frontosubcortical, pueden emplearse como pruebas de cribado en caso de que la valoración sea de Nivel I. No obstante, pruebas específicas para la valoración cognitiva en la EP como la Scales for Outcome of Parkinson’s disease (SCOPA-Cog) y la Parkinson’s Disease-Cognitive Rating Scale (PD-CRS) presentan la mejor consistencia interna y validez de contenido [7].

Al diseñar la exploración neuropsicológica en estos pacientes, es de especial importancia establecer una hipótesis inicial con respecto a la afectación. Las pruebas elegidas diferirán si queremos hacer una valoración de Nivel I (en la que emplearíamos pruebas de cribado) donde se intenta delimitar si existe o no un déficit cognitivo propio de la enfermedad y no debido a otras causas; o de Nivel II (donde la exploración sería más exhaustiva, empleando pruebas específicas o baterías de valoración neurocognitiva), en el que se trata de realizar un diagnóstico diferencial de dEP. En todo caso, se debe de realizar una valoración específica, orientada a determinar la presencia o ausencia de déficit en las áreas cognitivas normalmente afectadas en el desarrollo de una EP. 

Conclusiones

La nueva perspectiva en la intervención en la EP adquiere un carácter multidisciplinar: se recomienda hacer una valoración personalizada, donde se determine el grado de deterioro en los aspectos físico/motor, cognitivo y emocional. Esta exploración inicial determinará el tratamiento, orientado siempre a fomentar la mayor funcionalidad posible, mejorando la calidad de vida de las personas afectadas por esta enfermedad.

Referencias bibliográficas

1. Bocanegra, Y., Trujillo-Orrego, N., & Pineda, D. (2014). Demencia y deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson: una revisión. Revista de Neurología, 59(12), 555-569
2. Braak H, Del Tredici K, Rub U, De Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging 2003; 24: 197-211.
3. Dubois B, Burn D, Goetz C, Aarsland D, Brown RG, Broe GA, et al. Diagnostic procedures for Parkinson’s disease dementia: recommendations from the Movement Disorder Society task force. Mov Disord 2007; 22: 2314-24.
4. Emre M, Aarsland D, Brown R, Burn DJ, Duyckaerts C, Mizuno Y, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease. Mov Disord 2007; 22: 1689-707.
5. En la enfermedad de Parkinson, D. (2010). Alteraciones de la esfera emocional y el control de los impulsos en la enfermedad de Parkinson. Revista de neurología, 50(Supl 2), S41-9.
6. Kulisevsky J, Pagonabarraga J. Cognitive impairment in Parkinson’s disease: tools for diagnosis and assessment. Mov Disord 2009; 24: 1103-10.
7. Litvan I, Goldman JG, Tröster AI, Schmand BA, Weintraub D, Petersen RC, et al. Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord 2012; 27: 349-56.
8. Muñiz Casado, J. A., & Rodríguez Fernández, R. (2007). Déficit de memoria en pacientes con enfermedad de Parkinson inicial. Mapfre Medicina, 18(1), 39-45.
9. Perea, M., & Ladera, V. (2012). Neuropsicología de la enfermedad de Parkinson. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 12(1), 219-241.
10. Rodríguez-Constenla, I., Cabo-López, I., Bellas-Lamas, P., & Cebrián, E. (2010). Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol, 50(Supl 2), S33-9.
11. Yáñez-Baña, R. M. (2010). Diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson. ¿Deben revisarse los actuales criterios diagnósticos. Rev Neurol, 50(Supl 4), S9-S11.