NEUROPSICOLOGÍA
¿Qué son las Neuropatías Sensitivas Autonómicas Hereditarias?
Oct
Introducción
Como seres humanos venimos dotados de una serie de sentidos que nos sirven para desenvolvernos y sobrevivir. Sin embargo, aunque ningún sentido es menos valioso que otro, existen personas que carecen de alguna de estas capacidades. Probablemente, la capacidad de sentir dolor es aquella que más fácilmente podemos asociar como protector vital ya que nos avisa de que algo no va bien y nos ayuda a cuidarnos para no sufrirla innecesariamente. Y, sin embargo, es la capacidad sin la cual más difícilmente podemos imaginar cómo podríamos vivir.
Características de las enfermedades
Existen un conjunto de enfermedades cuyo nexo común es la ausencia de la capacidad para sentir dolor y que conllevan una gran problemática de daños. Según Vicente-Fatela y Alcedo (2004) las neuropatías sensitivas autonómicas hereditarias se clasifican dentro de los trastornos de la reactividad al dolor congénitos [3]. A la hora de hablar de la no percepción del dolor como trastorno congénito, es necesario mencionar dos términos que antiguamente fueron utilizados indistintamente en la literatura científica, pero que actualmente corresponden a entidades distintas: la indiferencia al dolor y la insensibilidad al dolor [1,3].
Indiferencia cogénita al dolor
La indiferencia congénita al dolor se produce cuando las fibras que transportan el estímulo doloroso están intactas pero no se percibe como tal. La respuesta fisiológica es la esperable y la persona afectada es capaz de identificar un estímulo doloroso y su localización, sin embargo no siente el dolor. Desde la infancia se padecen lesiones en piel, articulaciones y huesos por traumatismos indoloros. Se desconoce la causa exacta pero los estudios apuntan a una alteración genética relacionada con las endorfinas [3].
Insensibilidad congénita al dolor
En cambio, la insensibilidad congénita al dolor tiene lugar cuando las fibras sensitivas están afectadas y la información acerca del estímulo doloroso no llega al cerebro.
Neuropatías Sensitivas Autonómicas Hereditarias (NSAH)
Existen cinco tipos de manifestaciones de la insensibilidad al dolor, reconocidos bajo el nombre de Neuropatías Sensitivas Autonómicas Hereditarias (NSAH). Todas ellas se dan con muy poca frecuencia y conllevan siempre mayor carga de déficits sensoriales y autonómicos que motores. La insensibilidad al dolor se acompaña de la pérdida de sensibilidad a la temperatura exponiendo a la persona que la padece a lesiones accidentales o autoinfringidas de diversa índole [1,2,3]. Dentro de las lesiones clínicas comunes se encuentran: úlceras orales, cutáneas o corneales, luxaciones, fracturas, autoamputaciones y automutilaciones, artropatía de Charcot, osteomielitis y escoliosis [2,3]. En cuanto a la herencia y la aparición de la sintomatología, el primer tipo de NSAH es autosómica dominante y los síntomas de manifiestan entre los 20 y los 40 años. El resto, por el contrario, son autosómicas recesivas y de aparición en la infancia. En cuanto a la genética, han sido identificadas mutaciones en diversos genes que sólo justifican a un tercio de las personas afectadas y que podrían relacionarse con el desarrollo neuronal y el transporte axonal [2].
NSAH tipo I (Neuropatía sensorial autosómica dominante)
El primer tipo de NSAH es el más común, el inicio de los síntomas es tardío y éstos progresan lentamente. Comienzan con la pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en los pies y más tarde en piernas y manos, con la aparición de úlceras no dolorosas que pueden complicarse por infección y requerir de amputación [1,2,3]. Los estudios genéticos han dado lugar a la asociación de diversos genes con el tipo 1 de NSAH. Así todos los casos de este tipo comparten las características descritas anteriormente pero presentan diferencias en función del gen causante. Genes SPTLC1 y SPTLC2 (sudoración reducida o ausente, dolor agudo espontáneo en las extremidades y posibles alteraciones motoras variables), ATL1 (grave pérdida sensitiva en los pies, alteraciones tróficas en uñas y pile), DNMT1 (pérdida auditiva y demencia) y cromosoma 3p22-p24 (tos y reflujo gastroesofágico, sin ulceraciones) [2].
NSAH tipo II (Neuropatía sensorial autosómica recesiva)
Se inicia en edad infantil con afectación de la sensibilidad al dolor, temperatura y tacto, que puede alterar la motricidad fina. Se acompaña de graves ulceraciones, fracturas, artropatía de Charcot y automutilaciones [2,3]. Este tipo de neuropatía muestra menor número de fibras mielínicas, grandes y pequeñas, y amielínicas en biopsia del nervio sural, y se ha relacionado con mutaciones en los genes WNK1, FAM134B y KIF1A. [2,3].
NSAH tipo III (Síndrome de Riley-Day o Disautonomía familiar)
En el tipo III la insensibilidad al dolor y temperatura se acompañan de alteraciones autonómicas que aparecen desde el nacimiento con problemas para la succión y aspiraciones. Este tipo de problemas, generalmente, suelen avanza hacia problemas gastrointestinales. Algunas de las alteraciones características de este tipo son: la disminución del sentido del gusto por ausencia de papilas fungiformes en la lengua, la disfunción en la secreción lacrimal y el exceso de sudoración [1,2,3]. Como en el tipo anterior se aprecian pérdidas de fibras mielinizadas y no mielinizadas y su herencia es autosómica recesiva, causada, en este caso, por mutación en el gen IKBKAP. Casi la totalidad de los casos de Riley-Day han sido detectados en personas de etnia judía (askhenazi) y se ha evidenciado en estas personas una menor esperanza de vida [1,2,3].
NSAH tipo IV (Insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis)
El tipo IV de NSAH se caracteriza por insensibilidad al dolor, estados febriles y ausencia de sudoración, asociadas con retraso mental variable con conducta automutilante [1,2,3]. La insensibilidad al dolor conlleva úlceras múltiples, fracturas indoloras, artropatía de Charcot y osteomielitis que puede derivar en amputación de los miembros inferiores. Se estima que el 20% de los niños con esta condición fallece a causa de la fiebre antes de los tres años de edad. Y se ha observado ausencia de enervación epidérmica y de las glándulas sudoríparas junto con pérdida de fibras mielínicas de pequeño diámetro [1,2,3]. Su manifestación es debida a la transmisión autosómica recesiva de mutaciones del gen NTRK1. Gen que codifica el receptor TrkA para el factor de crecimiento nervioso (NGF). TrkA se une a NGF-beta para asegurar la conservación de las neuronas nocioceptivas y autonómicas [1,2,3].
NSAH tipo V (Neuropatía sensorial congénita con pérdida selectiva de pequeñas fibras mielinizadas)
Es el tipo de NSAH menos frecuente. Su expresión es similar a la del tipo IV exceptuando que no conlleva anhidrosis ni retraso mental. Se encuentran alteradas la sensibilidad al dolor y a la temperatura pero de forma selectiva, con gran pérdida de fibras amielínicas y en menor grado de mielinizadas de pequeño diámetro [1,2,3]. En este caso, la mutación se encuentra en NGF, gen que codifica NGF-beta, que como vimos anteriormente se encarga junto a TrkA de la supervivencia neuronal sensorial y autonómica. La estrecha relación funcional entre ambos genes conlleva que los tipos IV y V no siempre estén claramente diferenciados [2].
Referencias bibliográficas
- Minde, J.K. (2006) Norrbottnian congenital insensitivity to pain. Acta Orthopaedica 77 (sup321): 1-32.
- Rotthier, A. et al. (2012) Mechanisms of disease in hereditary sensory and autonomic neuropathies. Nat Rev Neurol 8: 73–85.
- Vicente-Fatela, L. y Acedo, M.S. (2004) Trastornos de la reactividad al dolor. Rev Soc Esp del Dolor 11(1):31-37.
Mi nieto de 4 años, se fracturó la clavícula y no sintió dolor, se dieron cuenta porque en el kínder les dijeron que el niño se había caído y se veía incómodo, dos meses más tarde se fracturó un brazo, tampoco presentó dolor, al día siguiente de la fractura le dijo a su madre, mamá llévame al dr me ha salido una bola en el brazo, en la rehabilitación le pusieron algo parecido a electrodos el niño no sintió el voltaje más fuerte. Sin embargo si se ha quejado de dolor de estómago y lloro mucho cuando le mordió su hermano en una pierna, nos debemos de preocupar?