Valoración neuropsicológica de las afasias

Introducción

Como ya comentamos anteriormente, el diagnóstico en base a síndromes de las alteraciones del lenguaje, afasias, presenta unas importantes limitaciones. Principalmente porque detrás de algo tan complejo como la expresión o la comprensión verbal se encuentran muchos procesos diferentes que pueden provocar alteraciones similares, pero que no se deben abordar de la misma manera. No al menos si queremos lograr que nuestra intervención sea lo más efectiva posible.

Existen baterías que se consideran “Gold Standard” para a valoración del lenguaje, como son el test de Boston para el diagnóstico de Afasias, o la batería Western, que nos pueden resultar útiles. Sin embargo hay que tener en cuenta que más que las puntuaciones totales de estas pruebas, el objetivo desde un punto de vista del análisis de los procesos obliga a una reinterpretación más profunda de los resultados de las mismas (Diaz-Orueta, Blanco-Campal y Burke, 2017), como veremos en este artículo. Se ha de tener en cuenta que nos encontramos aun acumulando conocimiento sobre el funcionamiento del lenguaje, y que la forma de organizar estas dificultades e incluso algunas denominaciones pueden variar según el punto de vista desde el que se articulen los niveles que se tengan en cuenta. 

Valoración de los procesos lingüísticos

A continuación se detalla como se valoran los distintos procesos lingüísticos.

Expresión verbal

Tal vez la primera pregunta que uno deba hacerse para valorar neuropsicológicamente el lenguaje sea tan simple (y difícil a la vez) como decir: “¿Qué necesito para hablar?” De inicio, a nivel lingüístico, necesito tener una serie de palabras que designen los elementos que me rodean, una semántica verbal. Esta está disociada del propio concepto, ya que podemos conocer el uso y cualidades de un objeto, pero no la etiqueta verbal que lo refiere. Necesitaré también poder tener acceso a estas palabras, en un proceso que sería la recuperación del léxico. Ese significado y ese acceso parecen relacionados con la ruta ventral (Frederici y Gerhan, 2013; Hickok y Poeppel, 2004)

Por otro lado, para hablar, a la vez que tengo las palabras y significados, necesito construir fonológicamente las mismas, insertar sus sílabas de manera organizada y además, organizar los elementos fonológicamente construidos en una oración siguiendo una serie de normas sintácticas. Toda este procesamiento, que se achaca a la ruta dorsal, será transmitido a zonas encargadas de la articulación (corteza premotora, ínsula, área de broca…) que deberán organizar los movimientos que debo realizar, y que posteriormente será ejecutado por la musculatura orofacial. Por tanto, ¿Qué puede fallar dentro de una expresión verbal y debo valorar?

Alteraciones en la semántica verbal

Problema en la relación entre palabras y significados, que implican una reducción de las palabras disponibles para el discurso, reduciéndose el mismo y empleando términos inadecuados o forzados (por ejemplo “animalito” para referirnos tanto a una largartija como a un tiranosaurio rex). La idea que se quiere transmitir está clara, pero se carece de vocabulario para ello.

Alteraciones en la recuperación del léxico

La afectación del discurso se produce por un problema de acceso al léxico puro, dando lugar a bloqueos, circunloquios y a la presencia de parafasias.

Alteraciones en la construcción fonológica

Otro problema que puede afectar a la expresión verbal tiene relación con la construcción fonológica en lo que Ardila (2005) define también como apraxia verbal (no confundir con la apraxia del habla). Durante ese proceso, las palabras se construirían de manera defectuosa dando lugar a muchas parafasias de tipo fonológico (“cutillo” en lugar de “cuchillo”), oscilando mucho de un paciente a otro en función de varios factores, que pueden llevarnos a pequeñas dificultades de construcción hasta el extremo de una afasia de conducción.

Alteraciones en la construcción gramatical

Este tipo de alteraciones implican una reducción de la complejidad del lenguaje y errores como la omisión de elementos de las oraciones o falta de concordancia de los mismos, llegando a existir un lenguaje telegráfico o sin conjugaciones verbales (“yo comer hoy”).

Alteraciones en la programación motora

Otro de los problemas que se pueden encontrar es la apraxia del habla, entendida como dificultad para lograr ejecutar los movimientos necesarios para la expresión verbal de manera organizada. En este tipo de alteraciones se encuentra una disociación entre el habla automática y consciente, que no se aprecia alteraciones de tipo más muscular donde las distorsiones en los sonidos se producen de manera constante.

Alteraciones del habla

Por último, las alteraciones de habla, que afectan a la musculatura orofacial presentan un amplio rango de variaciones, con afectación en la fuerza o movilidad muscular, en la gestión del soplo,etc- En este punto concreto la figura del logopeda se torna como imprescindible para una adecuada valoración de estas alteraciones y el tratamiento asociado. Por supuesto, este tipo de alteraciones pueden solaparse, y no resulta fácil en la clínica diaria observarlas de una manera aislada. La forma de valorar correctamente la presencia de estas alteraciones consiste en el análisis del discurso del paciente, a través de tareas por ejemplo la descripción de láminas o en la propia conversación. Un análisis solo basado en el número de palabras emitidas por minuto no nos permitiría comprender la naturaleza del problema y por tanto, como abordarlo en la rehabilitación. 

Comprensión auditiva verbal

La comprensión verbal auditiva se suele valorar solicitando la realización de acciones al paciente. Sin embargo, es interesante plantearse nuevamente la pregunta: ¿Qué es necesario para comprender el lenguaje verbal auditivo? Al margen de agudeza auditiva y otras funciones no lingüísticas (pero importantes para el lenguaje) se necesitará la capacidad para discriminar auditivamente sonidos verbales, atribuida clásicamente al área de Wernicke. Una vez discriminados, será necesario contar con un sistema semántico verbal que nos relacione las palabras con el concepto al que se refieren, de nuevo centrado en la ruta ventral. De igual manera, será necesario contar con una correcta interpretación de la gramática, dado que existen palabras sin un significado concreto dentro de las oraciones, cuya posición en la misma modifica el contenido de la sentencia en cuestión. Por ello, necesitamos al menos valorar tres formas de comprensión y son tres las alteraciones que podemos encontrarnos:

Alteraciones en la discriminación auditiva verbal

Existe dificultad para diferenciar los diferentes componentes del discurso ajeno, preservando una correcta agudeza auditiva. El extremo es la sordera verbal. Sin embargo, la persona puede compensar y adaptarse (por ejemplo, mirando los labios del interlocutor). Se puede valorar con pruebas de juicio de rimas, o discriminación auditiva de palabras similares (Lobo/loro, Dado/lado).

Alteraciones en la comprensión semántica verbal

Como ocurría en el apartado de expresión, la desconexión entre palabra y referente implica no poder comprender el discurso ajeno al no alcanzar el significado.

Alteraciones en la comprensión gramatical auditiva

En algunos casos, el problema comprensivo está relacionado con dificultad para comprender el significado de sentencias que no siguen un orden canónico o que están descontextualizadas por no contar con el apoyo del mismo para su interpretación. La prueba de procesamiento sintáctico del test de Boston puede resultar útil para valorar la presencia de estar alteraciones. Nuevamente en la práctica clínica nos encontramos con posibles solapamientos, así como una gran dificultad para valorar el alcance real del problema comprensivo. Es por ello que no basta con una sola prueba, sino que debe integrarse información de las diferentes pruebas y de la coherencia de la respuesta de la persona, ya que estos tres tipos de alteraciones afecta (y mucho) a la ejecución de casi cualquier tarea y pueden desviar completamente el diagnóstico hacía otras etiquetas inadecuadas.

Denominación

La anomia es posiblemente el signo que predomina en los diferentes tipos de Afasia (Ardila, 2005), pero nuevamente, por motivos bien diferentes. Esto nos lleva de nuevo a considerar la existencia de diferentes tipos de procesos detrás de la denominación, y una serie de afectaciones secundarias. De hecho, no se debe olvidar que para la denominación por confrontación, prueba habitual para la valoración, se necesita un buen estado de la percepción visual, así como un buen estado de muchos de los procesos necesarios para la producción oral (por ejemplo la articulación).

Procesos

Cuetos (2003) señaló tres procesos que son necesarios para la denominación, ya comentado en la producción oral: el procesamiento semántica verbal, el acceso al léxico y la construcción fonológica, que dan lugar a tres gran tipos de anomia (Cuetos et al., 2010). La anomia semántica se puede valorar con tareas de emparejamiento palabra-dibujo o con la prueba “pirámides y palmeras”, tratando de evidenciar la desconexión entre el referente y la palabra, estando intacto el conocimiento del objeto en sí. Está sería la base de las alteraciones del discurso y de la comprensión de origen semántico antes comentadas.

La anomia pura o de acceso, implica que la persona no puede recuperar la palabra, aunque está es recuperada fácilmente con la ayuda de claves, algo verificable en cualquier prueba de denominación por confrontación. Por extensión, afectaría al discurso como ya se comentó en el primer apartado de este artículo. La anomia fonológica, implica dificultades para construir la palabra y la necesidad de aproximaciones silábicas para llegar a la misma. Este tipo de anomia también resulta detectable en tareas de denominación por confrontación. Hay que valorar también las cualidades de los objetos a denominar, ya que nombres más abstractos, poco comunes o de mayor longitud e incluso en función del campo semántico, pueden provocar diferentes grados de ejecución en las tareas de denominación que puedan confundir al evaluador. 

Repetición

Por último, otro proceso importante a valorar es la repetición. De manera habitual, se emplea para diferenciar entre afasias transcorticales y corticales, ya que las primeras si mantienen preservada la repetición. La manera típica para valorar este proceso es con tareas de repetición de materiales verbales, palabras, frases y pseudopalabras. La repetición implica procesos de discriminación auditiva para la entrada de información, así como articulación como output final, por lo que deben descartarse alteraciones este tipo de problemas como base. De manera habitual se ha relacionado con la integridad del fascículo arqueado, aunque en la última década se ha ido planteado su real implicación en este proceso (Friederici y Gerhan, 2013) o al menos, la existencia de otras estructuras necesarias para el mismo (Berthier, Ralph, Pujol, y Green, 2012).

Pseudopalabras y palabras no existentes

Una de las claves es la diferencia entre la repetición de pseudopalabras o palabras no existentes y la repetición de palabras reales. En el caso de las palabras no reales, no hay una necesidad de realizar un procesamiento semántico de las mismas, ya que estas no existen, por lo que se considera que la repetición se produce por una conversión acústico fonológica. Sin embargo, hay casos de pacientes que pueden tener problemas en la repetición de pseudopalabras, pero no en las palabras reales, lo que implica la existencia de una vía de repetición semántica (Valle y Cuetos, 1995). Al margen de la capacidad en sí o no de repetir, habrá que tener en cuenta las dimensiones del material repetido, tanto en su longitud, complejidad, novedad… así como los errores que se pueden observar como omisiones, lexicalizaciones de pseudopalabras, agramatización de las oraciones… 

Conclusiones

Este tipo de análisis desde el proceso lingüístico, como indicamos anteriormente puede facilitar información relevante para el tratamiento. Existen Baterías como la EPLA o la batería BETA que se centran más en el proceso en cuestión, y que permitirían un análisis como el aquí detallado con las consecuentes ventajas para la creación y de un programa rehabilitador específico. Partimos de la idea de que los avances en la neurociencia y conocimiento del cerebro implican un mayor conocimiento y especificidad del lenguaje como función cognitiva, y esa mejor descripción, saliéndose de los síndromes clásicos, permite que el tratamiento sea más efectivo, incluso en pacientes crónicos en los cuales se comienza a ver un efecto positivo de la terapia del lenguaje y el uso de fármacos (Berthier et al., 2009). 

Referencias bibliográficas

1. Ardila, A. (2005). Las afasias. Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades.
2. Berthier, M. L., Green, C., Lara, J. P., Higueras, C., Barbancho, M. A., Dávila, G., & Pulvermüller, F. (2009). Memantine and constraint‐induced aphasia therapy in chronic poststroke aphasia. Annals of neurology, 65(5), 577-585.
3. Berthier, M. L., Ralph, M. A. L., Pujol, J., & Green, C. (2012). Arcuate fasciculus variability and repetition: the left sometimes can be right. Cortex, 48(2), 133-143.
4. Cuetos, F. (2003). Anomia: la dificultad para recordar las palabras. Madrid: Tea Ediciones.
5. Cuetos, F., González-Nosti, M., Sánchez, N., Griffith, H., Cabezas, C., García, P., & Sánchez-Alemany, N. (2010). Tipos de trastornos anómicos en las afasias. Revista de logopedia, foniatría y audiología, 30(2), 94-99.
6. Diaz-Orueta, U., Blanco-Campal, A y Burke, T. (2017). Evaluación neuropsicológica basada en los procesos: Revisión de la evidencia y propuesta para la mejora de las herramientas de cribado en las demencias. Revista de Neurología, 64: 514-524.
7. Friederici, A. D., & Gierhan, S. M. (2013). The language network. Current Opinion in Neurobiology, 23(2), 250-254.
8. Geschwind, N (1965). Disconnexion syndromes in animals and man. Brain, 88, 237–294, 585–644
9. Hickok, G., & Poeppel, D. (2004). Dorsal and ventral streams: a framework for understanding aspects of the functional anatomy of language. Cognition, 92(1), 67-99.
10. Valle, F., & Cuetos, F. (1995). EPLA: Evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia. Hove. UK: Lawrence Erlbaum Associates.