La Heminegligencia desde una perspectiva neuropsicológica

Introducción

Todos aquellos que nos hemos adentrado en el campo de la Neuropsicología, nos hemos quedado con la boca abierta cuando nos explicaban ese síndrome llamado heminegligencia.

Es difícil creer que una persona deje de maquillarse la mitad de su cara, o de peinarse la mitad del cabello de su cabeza; que solo coma la mitad del plato; que cuando le pides que dibuje un reloj, solo sea capaz de hacer una parte. A simple vista, parece como si una de sus mitades hubiese desaparecido por completo y la ignorase.

Breve definición

Fue Babinski en 1914 el primer autor en observar cómo, pacientes con hemiplejia izquierda, no tenían conciencia de que dicha parte de su cuerpo estuviera sin movimiento, a lo cual llamó “anosognosia”.

La heminegligencia (también llamada síndrome de neglect o negligencia unilateral) fue definida por Allegri (2000) como la dificultad que posee el paciente para orientarse, actuar o responder a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica, es decir al hemicampo visual (mitad del campo visual) contrario al lado de la lesión.

Sustrato anatómico

Su sustrato anatómico está relacionado con la corteza frontal, parietal y cingular, encontrándose habitualmente las lesiones suelen encontrarse en el lóbulo parietal inferior en el hemisferio derecho [2,3].

La heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemisferio derecho. En diversas revisiones, se ha encontrado el síndrome en el 31 al 46% de lesiones derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas.

Mesulam ha explicado esta asimetría izquierda/derecha por el hecho de que el hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos hemiespacios mientras que el izquierdo esencialmente al derecho.

Experiencia

Recuerdo las primeras experiencias con pacientes afectos de este síndrome. Ellos muchas veces se referían a ello como el “lado oscuro” o el “lado negro o malo”, o con mucha propiedad con su propio nombre: “heminegligencia”, como si fuese algo por todos sabido.

Una paciente, con años de evolución de un accidente cerebrovascular, con una heminegligencia residual muy integrada en su vida diaria, me contaba como habitualmente bromeaba con su familia.

Decía que en ocasiones le “escondían” la sal en ese lado izquierdo y tardaba unos minutos en encontrarla, cuando se daba cuenta del juego.

En otra ocasión, hablando con otra paciente, me decía que el pastel que se comía todos los días con el café hoy le había sabido a poco….lo cierto es que solo se había comido la mitad y la otra estaba detrás del café, ¡en su lado izquierdo!


Evaluación

A pesar de la complejidad conceptual del trastorno [2], es un síndrome fácilmente detectable con unas pocas pruebas (incluso con una sola lámina podemos sospechar de su presencia).

La forma más habitual de explorarla es mediante tareas en las que se compara las respuestas a las mismas con una parte del cuerpo y con otra.

Esto quiere decir que veremos cómo “desatienden” la parte izquierda: si les pedimos que tachen letras, no tacharán las situadas a la izquierda; si tiene que dibujar espontáneamente una flor, solo dibujará los pétalos y el tallo en el lado derecho.

A pesar del amplio arsenal de pruebas neuropsicológicas empleadas, las más utilizadas son las tareas de cancelación, bisección de líneas y pruebas de lectoescritura [2]. Pasemos a describirlas:

Tareas de cancelación

Es la tarea por excelencia para la evaluación de la heminegligencia, existiendo multitud de variantes de la misma. Lo que cambian son los estímulos que tendrá que tachar, ya sean campanas, letras, líneas u otros dibujos.

Consiste en que el paciente encuentre un estímulo objetivo entre distractores, presentándose los mismos en una hoja de papel que se alinea con la línea media del cuerpo.

La respuesta típica es el fallo en la detección de los objetivos situados en el lado izquierdo de la hoja. No tachará nada o poco de lo que está en su “lado malo”. También se suelen encontrar patrones de cancelación de un mismo estímulo varias veces.

Tarea de bisección de líneas

Es otra de las tareas de evaluación más empleadas, en la que se presenta al paciente una línea horizontal (normalmente varias líneas en cada folio) y debe marcar el punto medio de la misma. En éstas, se miden dos variables:

  • Un desplazamiento en la marca que realiza el paciente a la derecha respecto al centro se interpreta como un síntoma de heminegligencia
  • Número de líneas en blanco que el sujeto deja sin marcar (dejará las de su lado afectado)

Dibujo a la orden y a la copia

Son tareas de papel y lápiz en las que el paciente tiene que copiar de un modelo o realizar un dibujo espontáneo de diferentes figuras simétricas desde su línea media.

En estos sujetos la respuesta habitual es la distorsión o la omisión de partes de la imagen. El más común es el llamado test del reloj, en el que como su nombre indica se le pide que dibuje un reloj con una hora determinada. Y esto es lo que haría:

Se ha descubierto que haciendo que el paciente dibuje con los ojos cerrados se reducen los signos de heminegligencia, es decir, pintaría más trozo de esa parte que omite.

El origen de todas estas pruebas, que se derivan en primer lugar del trastorno observado en los sujetos, puede ser la prueba de los diez objetos, en la que se pide al paciente que nombre diez objetos de la habitación. Ésta mide el grado de negligencia a la izquierda que presenta.

Dificultades de evaluación

La principal dificultad encontrada al evaluar la heminegligencia es la variabilidad existente entre las personas que lo padecen [2], pues existen pocas pruebas que puedan evaluar por igual a todos los pacientes.

Resulta muy habitual el uso de baterías como la escala de inatención comportamental (Behavioral Inatention Test, BIT) donde se trabaja con seis tipos de test:

  • Cancelación de líneas
  • Cancelación de letras
  • Copiado de figuras
  • Cancelación de estrellas
  • Bisección de líneas
  • Dibujo representacional

Esta batería fue desarrollada con el fin de proporcionar un examen más natural o ecológico de la heminegligencia [1].

Si lo que queremos es observar la repercusión que origina en su vida cotidiana, utilizaremos la escala CBS (Catherine Berbego Scale), una sencilla escala de evaluación funcional de la negligencia [1,2].


Rehabilitación

Alrededor de un 10% de los pacientes con heminegligencia se recuperan espontáneamente, y aproximadamente un 45% experimentan algún grado de recuperación en las dos semanas que siguen al daño causante del trastorno. Un tercio de los casos persiste pasados los 8 meses.

Los primeros programas para la rehabilitación surgieron hace cuatro décadas y estaban basados en enseñar al paciente a orientar su atención visual hacia el hemiespacio contralateral de la lesión mediante la utilización de estrategias compensatorias tales como:

  • Utilizar los dedos para guiar la atención,
  • Trazar una línea roja en la parte izquierda de la hoja
  • Llevar dispositivos sonoros en el bolsillo izquierdo de la camisa.

El problema era que no se generalizaban las mejoras a la vida diaria del paciente.

Los programas actuales, reconociendo la dificultad de corregir todos los síntomas de la heminegligencia con un solo método (debido a su naturaleza multifactorial) [4] se centran en tratar alguno de los síntomas:

Incrementar el nivel de conciencia de los déficits

La falta de conciencia de la enfermedad suele ser uno de los síntomas. Si les hacemos conscientes de las consecuencias negativas que les genera, podrán desarrollar estrategias para compensarlas.

Es interesante en este punto la utilización de técnicas de videofeedback, ya que proporciona la posibilidad de que el paciente observe sus conductas de negligencia [2], de las cuales no sea consciente

Tareas de imaginación y visualización

Dado que los datos sugieren que se halla alterada la representación interna del espacio [2], se les pide que imaginen dibujos, posturas, o que describan un paisaje, una habitación

Entrenamiento en escaneado

Es probablemente el más sencillo y el más empleado. Consiste en instar al paciente a seguir una serie de instrucciones, que van desde meras órdenes verbales al entrenamiento incidental del movimiento de los ojos.

El terapeuta se coloca al lado izquierdo del paciente provocándole estimulación sensorial asimétrica en el lado que ignora

Empleo de guía

Se aplica en determinadas tareas como la lectura y la escritura. Se marca en fluorescente una raya vertical en el inicio de todas las líneas de una página de un libro.

Con ello se consigue que esa marca llamativa capte la atención hacia ese lado, para que así empiece a leer desde ella.

Referencias bibliográficas

  1. Estévez, A. y Fuentes, L. (1998) Negligencia visual unilateral: Evaluación. 
  2. Muñoz, J. y Tirapu, J. (2008). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: Síntesis
  3. Perea, MV. (2005). Trastornos de atención. En Perea, MV. y Ardila, A. Síndromes neuropsicológicos (pp. 31-40). Salamanca: Amarú Ediciones
  4. Ríos-Lago, M., Periáñez, JA y Rodríguez-Sánchez, JM. (2011). Neuropsicología de la atención. En Tirapu, J., Ríos-Lago, M. y Maestú, F. Manual de neuropsicología (pp.151-188). Madrid: Viguera Ediciones
Loreto Fernández Rubio

Loreto Fernández Rubio

Neuropsicóloga en Neurovida.

1 comentario

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  1. […] central: las alteraciones sensoriales y la heminegligencia resultantes del ictus pueden predisponer a dolor de origen […]

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