¿Qué son los Estados Alterados de Conciencia?

Introducción

Todos podemos hacernos una idea de lo que significa estar en estado de coma. Lo hemos visto en películas, lo hemos leído en libros, y de vez en cuando escuchamos alguna noticia que habla de alguien que ha “despertado” de un coma tras años. No obstante, el coma es una más de las fases que se pueden atravesar al sufrir un daño cerebral de cualquier etiología, ya sea tras un traumatismo craneoencefálico, una hemorragia cerebral, o como fase final de ciertas enfermedades neurodegenerativas como puede ser la Enfermedad de Alzheimer. Este estado se encuentra englobado dentro de los llamados Estados Alterados de Consciencia (EAC). 

¿Qué es la consciencia? ¿Y la conciencia?

En primer lugar, es importante señalar la diferencia entre conciencia y consciencia. Según la RAE, la conciencia es “el conocimiento del bien y del mal, que permite a la persona enjuiciar moralmente la realidad y los actos, especialmente los propios”. En el caso de la consciencia, la define como “la capacidad de reconocer la realidad circundante” [6].

Se puede apreciar la diferencia entre ambas: la conciencia es algo abstracto, perteneciente a la psique humana; la consciencia es la capacidad de darse cuenta, tanto de la realidad que nos rodea como de los estados internos, siendo una relación bidireccional con el entorno. Precisamente, esta capacidad de interacción con el ambiente es la que se ve alterada cuando nos referimos a los Estados Alterados de Consciencia (EAC).

Esta condición ha generado un interés creciente en la comunidad científica internacional, ya que debido a los avances de la medicina moderna, y en concreto en el ámbito de los cuidados intensivos, cada vez son más los casos de personas que tras sufrir un daño cerebral, despiertan del coma, permaneciendo en una condición cuyo diagnóstico depende del nivel en que se encuentren dentro de un continuo en el que influyen tanto el nivel de vigilia como la conexión con el ambiente [2]. Por tanto, la consciencia no es un estado de todo o nada, sino que depende de diversos matices que determinan la situación resultante, pudiendo estar en un punto u otro de esa línea que conocemos como consciencia humana.

¿Cómo es el diagnóstico?

El diagnóstico en estos casos es extremadamente complicado, ya que la interacción de la persona afectada con el medio es variable e inconsistente, sumado a los evidentes problemas de comunicación y las complicaciones médicas concomitantes. Hasta ahora, los métodos empleados han sido principalmente escalas de pie de cama, de tipo conductual (GCS, CRS-R, etc.), que a pesar de dar cierta información sobre el estado del paciente, generan abundantes diagnósticos erróneos, con las posteriores complicaciones debido a una intervención inadecuada. No obstante, gracias a la creciente investigación y a los avances en técnicas de neuroimagen y la evidencia que ofrecen sobre el funcionamiento cerebral en estos pacientes, las técnicas diagnósticas, así como el conocimiento de la sintomatología observada y su posterior interpretación, son cada vez más válidas y fiables. 

La consciencia como dualidad

En un intento de profundizar en el conocimiento de esta condición, Plum y Posner definieron la consciencia como un “estado de constante conciencia de sí mismo y el ambiente, con preservación del nivel de respuesta a estímulos externos” (Plum & Posner, 1980)[1]. Con esta definición, estos autores señalan el carácter dual de la consciencia humana: por un lado, la conciencia de “sí mismo y el ambiente”, o lo que también se conoce como awareness (darse cuenta); por otro lado, el estado de alerta, la vigilia o arousal.

En el primer caso, se refiere a un procesamiento superior, a la interacción con el ambiente de una forma bidireccional y propositiva, en el cual se encuentran involucradas estructuras cerebrales de orden superior como la corteza cerebral (especialmente la corteza frontoparietal) y el tálamo. En el segundo caso, se hace referencia a funciones cerebrales relacionadas con el sistema vegetativo, y que permiten mantener un estado de alerta y vigilia determinado, controladas por estructuras cerebrales ontogenéticamente más antiguas, como el troncoencéfalo [2].

Es la conexión y relación entre ambos sistemas lo que hace posible la consciencia humana. Esta relación tiene su base neuroanatómica en el SARA (Sistema Activador Reticular Ascendente), el cual se genera en el troncoencéfalo y asciende hasta corteza cerebral a través del tálamo.

Distintos niveles dentro de la conciencia

Tal y como hemos mencionado anteriormente, la consciencia es un continuo, por lo tanto, dependiendo del sistema afectado, la condición resultante puede variar sensiblemente: podemos estar despiertos, pero tener un nivel de consciencia o interacción con el medio afectado (buen nivel de arousal, pero afectación del awareness). En esta línea, por tanto, nos podemos encontrar con distintos estados [5]:

Muerte cerebral

Todas las funciones críticas, como respiración o circulación están ausentes. Requiere la demostración del cese de toda actividad a nivel tanto cerebral como de troncoencéfalo. El diagnóstico se establece entre 6-24h después de la lesión.

Coma

Ausencia de arousal y awareness. No existe preservación de los ciclos de sueño/vigilia, tampoco expresión emocional o comunicación con el ambiente. Las funciones auditiva y visual se encuentran ausentes. Las respuestas a nivel motor son de tipo reflejo y postural.

Síndrome de Vigilia Sin Respuesta

Es lo que antes conocíamos como “Estado Vegetativo”. Como consecuencia de la activación en las redes neurales que controlan la consciencia en estos pacientes, se cambió la designación, eliminando así también su connotación peyorativa[5]. Estos pacientes tienen un mejor nivel de arousal, pero sin existir awareness. En este caso, sí existe comunicación o expresión emocional, pero de forma inconsistente. A diferencia de los pacientes en estado de coma, pueden permanecer con los ojos abiertos intermitentemente, presentando respuestas a la estimulación auditiva y/o visual, de forma también inconsistente. La función motora está marcada por una respuesta postural o de retirada ante la estimulación dolorosa.

Estado de Mínima Consciencia

En este caso, hay una mayor activación de las redes neurales responsables del nivel de awareness, con preservación del arousal. Los ciclos de sueño/vigilia se encuentran preservados, y existe una importante diferencia con respecto al SVSR: el movimiento es propositivo, intencional, no reflejo. No obstante, la mayor diferencia con respecto al estado anterior, viene dada por una actividad cognitiva más compleja, determinada tanto por una mejor función auditiva (localización del sonido) como visual (fijación y seguimiento visual). Asimismo, existe intención comunicativa (pudiendo llegar a ser capaces de vocalizar) y una expresión emocional consistentes. Estos signos muestran de forma clínica la mayor activación a nivel cerebral global, pero específicamente en áreas de orden superior.

Síndrome de Cautiverio

No se trata en realidad de un EAC, sino de una tetraplejía con parálisis global, a excepción de los ojos. No obstante, es importante nombrarlo por la cantidad de diagnósticos erróneos al ser confundido con el SVSR [R]. Sin embargo, a diferencia de éste, la actividad cerebral es óptima, con un nivel de alerta y consciencia dentro de la normalidad. Esta categorización permite ver de forma clara la diferencia entre las distintas condiciones dentro de los EAC. Pero a nivel clínico, el diagnóstico no es sencillo, especialmente la diferenciación entre SVSR y EMC, ya que los signos que determinan la inclusión en uno u otro son principalmente: la diferenciación entre movimiento reflejo e intencional, y la intención comunicativa contingente y consistente. Debido a la fluctuación en los niveles tanto de arousal como de consciencia en estos pacientes, la mejor opción para poder establecer un diagnóstico lo más fiable posible es la valoración a pie de cama continuada en el tiempo, combinada siempre que sea posible, con pruebas de neuroimagen funcional (RMf, PET, etc) que ofrezcan información sobre la activación a nivel cerebral. 

Nuevas perspectivas sobre los Estados Alterados de Conciencia

Es importante señalar que en los últimos años, la investigación científica sobre los EAC ha ido en aumento, aportando datos sobre el funcionamiento cerebral de estos pacientes, y evidenciando que en la mayoría de los casos, los signos observados a nivel conductual no se corresponden con la activación cerebral que presentan, es decir, hay un mayor nivel de activación del que son capaces de mostrar, especialmente debido a la afectación motora. Es en este punto cuando surgen cuestiones que replantean la intervención médica en estos casos, ya que se ha demostrado, por ejemplo, que la percepción del dolor puede encontrarse conservada a nivel central, teniendo sin embargo afectada la capacidad de expresarlo de forma externa.

Asimismo, hay que tener también en cuenta el aspecto emocional, ya que la persona que sufre un EAC puede reaccionar con expresiones de tristeza o alegría, por lo que se debe considerar la idea de que puedan padecer trastornos del estado de ánimo, como depresión o ansiedad. Por tanto, queda patente la necesidad de estos pacientes de recibir una intervención global y transdisciplinar, teniendo en cuenta desde los cuidados más básicos orientados a mantener una buena función homeostática, hasta tratamientos de fisioterapia neurológica, logopedia, y neuropsicología, todo ello orientado a ofrecer una atención de calidad, tratando de mejorar lo máximo posible la calidad de vida de la persona que se encuentra en un EAC.

Referencias bibliográficas

1. Bonsignore, L. T., Macrì, S., Orsi, P., Chiarotti, F., & Alleva, E. (2014). Coma and vegetative states: state of the art and proposal of a novel approach combining existing coma scales. Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, 50(3), 241-248.
2. Di Perri, C., Stender, J., Laureys, S., & Gosseries, O. (2014). Functional neuroanatomy of disorders of consciousness. Epilepsy & Behavior, 30, 28-32.
3. Di Perri, C., Stender, J., Laureys, S., & Gosseries, O. (2014). Functional neuroanatomy of disorders of consciousness. Epilepsy & Behavior, 30, 28-32.
4. Giacino, J. T., Ashwal, S., Childs, N., Cranford, R., Jennett, B., Katz, D. I., … & Zasler, N. D. (2002). The minimally conscious state definition and diagnostic criteria. Neurology, 58(3), 349-353.
5. Laureys S, Celesia GG, Cohadon F, Lavrijsen J, Leon-Carrion J, Sannita WG, Sazbon L, Schmutzhard E, von Wild KR, Zeman A, Dolce G (2010) Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Med 8:68
6. Real Academia Española. (2001). Diccionario de la lengua española (22.a ed.).